Autonomía de voluntad Vs. Relación Medico-Paciente
Objetivo
¿Es recomendable que la autonomía de la voluntad del paciente quede sujeta a la relación que emerja entre estos con los profesionales de la salud? ¿Es factible de ser asistida la autonomía de voluntad?
El objetivo de este trabajo es analizar los derechos del paciente en su relación con los profesionales de la salud y en especial con los médicos. Para esto utilizaré como medio para el análisis la ley 26529, Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Enfatizando particularmente lo que se refiere a consentimiento informado e información sanitaria, bajo la óptica de las teorías de la decisión desde la problemática de la información asimétrica.
Talvez esta ley sea el aspecto más micro del sistema que conforma la seguridad social. Ya que es en la relación medico paciente donde se termina plasmando, o mejor dicho, donde efectivamente se cristaliza todo este complejo articulado que conforma el sistema de seguridad social.
La ley 26529
Esta ley intenta configurar el vínculo que se genera entre el paciente y los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias. Entiende que la autonomía de voluntad, la información y la documentación clínicas son los aspectos necesarios de ser reglados para atender a los derechos del paciente.
Tal como afirma la ley en su primer capítulo, el derecho del paciente constituye un derecho esencial en la relación que se genera entre él y
1. el médico
2. el o los profesionales de la salud,
3. el o los agentes del seguro de salud y cualquier efector.
Estos vínculos implican el:
• Derecho de asistencia, priorizando los niños, niñas y adolescentes sin menoscabo y distinción alguna.
• Derecho al trato digno y respetuoso respecto de sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad.
• Derecho a intimidad de los datos consignados por el sistema asistencial.
• Derecho a la confidencialidad de dichos datos.
• Derecho a la Autonomía de la Voluntad sobre la toma de decisión sobre terapias o procedimientos.
• Derecho a recibir o no recibir Información Sanitaria relacionada a su salud.
• Derecho a obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico.
En el capítulo segundo, la ley define a la información sanitaria como aquella que de forma clara, suficiente y adecuada para la comprensión del paciente, informa sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueran menester realizarse como los riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.
En este capítulo regula a las personas a quien el sistema sanitario debe entender como capaces de utilización de esta información, restringiendo a quienes el paciente autorice o en su defecto su representante legal.
En el capítulo tercero la ley se introduce en el mecanismo por el cual el sistema sanitario informa al paciente y éste acepta o rechaza lo propuesto. El artículo 5 define el consentimiento informado de la siguiente forma:
“Art. 5º.- Definición. Entiéndase por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por su representante legal en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:
A) Su estado de salud
B) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos
C) Los beneficios esperados del procedimiento
D) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles
E) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y prejuicios en relación con el procedimiento propuesto
F) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos específicos.”
Este proceso de comunicación puede ser verbal con las siguientes excepciones en los que deberá ser por escrito: internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que impliquen riesgos según lo determine la reglamentación de esta ley y revocaciones.
El artículo 9 especifica que el profesional queda excluido de requerir el consentimiento informado cuando mediare grave peligro para la salud pública y cuando mediare una situación de emergencia.
El paciente o su representante legal puede en todo momento revocar (art. 10) su decisión, El médico debe aceptar tal decisión y dejar constancia escrita en la historia clínica informando los riesgos previsibles que implica. En caso que el paciente revoque el rechazo dado, el profesional sólo acatará tal decisión si se mantiene las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento.
Las decisiones sobre tratamientos médicos pueden ser tomadas anticipadamente y deben ser aceptadas por el médico, por personas mayores capaces, salvo que impliquen prácticas eutanásicas. (art. 11)
Breve reseña de las apostillas de la ley
La ley se autodefine como de “orden público”: “la presente ley es de orden público” (art. 23). La caracterización de orden público que le atribuye el legislador obedece a que el Estado buscar hacer prevalecer el orden público social sobre cualquier interés particular. Al tener el carácter de ley de orden público, su aplicación es imperativa, es decir, no puede ser dejada de lado por voluntad de las partes.
Embebida en su articulado se encuentra la filosofía de los derechos humanos y de la bioética. Ernesto Garay comenta que la ley “huele a respeto de la dignidad humana, transpira libertad o autonomía de la voluntad, constituye el marco mínimo ético y jurídico desde el cual comenzar a respetar y promover los derechos humanos de los pacientes”. (O. Garay)
La fuente ética o legal que utilizaron los legisladores para realizar esta ley fue Ley de España nº 41/2002, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En la Argentina primero se legisló a nivel provincial (Río Negro ley 3076/1997, Formosa ley 1255/1997, Tucumán ley 6952/1999, Neuquén ley 2611/2008, CABA dicto en 1999la “Ley básica de Salud (nº153) enumerando varios derechos de pacientes en su artículo 4 y Córdoba legislo los derechos del pacientes a través de la ley 8835/200 “Carta del Ciudadano” en su artículo 6).
Los fundamentos, filosofía o ideologías en la cual se cimientan los derechos de los pacientes son los valores de dignidad, libertad e igualdad:
Dignidad: en la persona humana, dotada de inteligencia y libertad reside la dignidad, así el derecho a la dignidad personal es un derecho natural e innato que se funda en la igualdad específica de todos los hombres.
Libertad: constituye, al igual que la dignidad, en el valor supremo de la persona humana. El ejercicio de la libertad deriva en una regla de autonomía que importa la posibilidad de decidir, sin condicionamientos externos, resultándose de ello una regla general de libertad.
Autonomía: es un concepto esencial para el ulterior desarrollo del consentimiento informado, ya que es la regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como por ejemplo una comprensión inadecuada, que impidan hacer una elección. Una persona autónoma actúa libremente de acuerdo con un plan elegido.
Igualdad: Si a todo hombre debe reconocérsele los derechos fundamentales, entonces, todos los hombres participan de una igualdad elemental de status en cuanto personas.
La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales, que les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre la base de una apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas en función de su propio sistema de valores.
Hay tres requisitos que deben ser satisfechos para que uno pueda hablar de autonomía. En primer lugar, una acción autónoma no debe ser forzada. El agente decide por sí mismo. En segundo lugar, la noción de autonomía supone más que ser libre para decidir, implica también la posesión de opciones reales. Finalmente, para que una persona tome una decisión de manera autónoma y la decisión resultante sea efectivamente autónoma, es necesario que posea toda la información relevante. Uno ejerce autonomía en sentido completo cuando toma decisiones informadas.
Para la ley la autonomía es tratada de la siguiente forma: “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de voluntad”. (art. 2 inc e, primera parte)
El consentimiento informado implica la previa comprensión de la información que le suministró el facultativo.
Los derechos del paciente son derechos humanos (“derechos esenciales” dice la ley: art. 2), cuyo titular es la persona humana en su calidad de paciente, y los sujetos obligados son “el o los profesionales de la salud” o “el o os agentes del seguro de salud” y “cualquier efector de que se trate”. (art 26)
Los derechos del paciente:
Derecho a la vida
Derecho a la dignidad
Derecho a la autonomía
Otros derechos: como usuario s de un servicio, como beneficiarios del sistema de obras sociales
La ley trata sobre la información sanitaria en su capítulo2 como un antecedente necesario del consentimiento informado. (cap. III) Este derecho está reconocido en la Constitución nacional: en forma implícita (art 33) y expresa (art 75 inc 22).
La relevancia del derecho del paciente a recibir información, ha sido resaltada por la jurisprudencia y la doctrina. Su aplicación efectiva evita incertidumbres, ansiedades, oscurantismos innecesarios. Permite el ejercicio del derecho a optar, cuya utilidad no debe ser evaluada sólo por el profesional de la salud. Informar no significa persuadir, tampoco, coaccionar. Significa explicar alternativas, aplicando la regla de la norma prudencia. Ello teniendo en cuenta que la teoría del autoritarismo tiene revitalizaciones cíclicas.
De éste modo, la obligación de informar (que incluye, según los casos, las de avisar, advertir y aconsejar), aparece, en los contratos de servicios médicos, como un deber jurídico implícito y accesorio que matiza la obligación principal. Y por tal obligación, un experto –el deudor de la prestación y emisor de la información- asume el deber de poner en conocimiento de su contratante –acreedor del servicio y habitualmente un profano- aspectos relevantes del contrato –objeto de la información- que habilitan para tomar decisiones compartidas y pertinentes en beneficio del acreedor –paciente.
La ley 26529 prescribe que “El paciente tiene derecho a recibir información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información” (art 2). La norma pone en cabeza del paciente (sujeto titular) el derecho a que el profesional sanitario responsable (sujeto obligado) le informe en relación a su estado de salud –enfermedad. La información debe ser la “necesaria” o suficiente para que el paciente conforme el principio de autonomía pueda consentir o rechazar determinada terapia que le propone el médico. Con base en el principio bioético de autonomía, el paciente tiene derecho a saber o no saber, a recibir la información o a “no recibir la mencionada información”. (art 2, inc f)
La ley define a la información sanitaria como “aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizar y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”. (art 3)
La información debe ser sencilla (no debe ser revestida por ornamentos técnicos, o constituir un símil de una pieza de oratoria dirigida a expertos), completa o bastante como para que el paciente comprenda adecuadamente el sentido de la información, y ajustada a la condición socio cultural del paciente.
Marco teórico para realizar el análisis
Las teorías que se detallan a continuación son parte integrante de la llamada Teoría de la Decisión, siendo cada una de estas una parte particular y específica de este cuerpo teórico.
Teoría de la decisión
Simon en “Reason in Human Affairs”, en el capítulo 2 concluye que él ha buscado presentar tres visiones de la racionalidad. El primero de ellos, el mundo olímpico, postula a un hombre heroico tomando decisiones amplias en un universo integrado. La visión olímpica sirve, quizás, como modelo de la mente de Dios, pero ciertamente no como modelo de la mente humana.
La segunda, el modelo conductista, postula que la racionalidad es muy limitada, extremadamente acotada por la situación y por los poderes de cómputo humano. Ha probado que hay una gran cantidad de evidencia empírica apoyando esta clase de teoría como una descripción válida de cómo los seres humanos toman decisiones. Es una teoría de cómo los organismos, incluido el hombre, que posee limitadas habilidades de computo, realiza selecciones adaptativas y a veces sobreviven en un complejo, pero casi vacío universo.
La tercera, el modelo intuitivo, pone mucho acento en los procesos de intuición. Esta teoría es un componente del modelo conductista. Enfatiza los procesos de reconocimiento que son las bases de las habilidades que los humanos pueden adquirir acumulando experiencia y reconociendo situaciones en las que la experiencia es relevante y apropiada. La teoría intuitiva reconoce que el pensamiento humano es a menudo afectado por emociones y tata el papel que juega la emoción al enfocar la atención humana en problemas específicos en momentos específicos.
El proceso de toma de decisiones de hechos fue determinado por H. Simon de la siguiente manera: En el capítulo 5 “La psicología de las decisiones administrativas”, de Comportamiento Administrativo, estructura el proceso decisorio en tres etapas:
“1) El individuo (o la organización) toma amplias decisiones relativas a los valores a los que va a dedicara sus actividades, a los métodos generales que va a emplear para alcanzar esos valores y a los conocimientos, habilidades e información que necesitará para tomar determinadas decisiones, dentro de los límites de la política establecida, y para cumplir las decisiones. La actividad decisoria que acabamos de describir podría llamarse planeación esencial.
2) El individuo diseña y establece los mecanismos que dirigirán su atención, canalizarán la información y los conocimientos, etc., de manera que hagan que las decisiones específicas diarias se acomoden al plan esencial. Esta actividad decisoria puede llamarse planificación de procedimiento y corresponde a los que se ha escrito antes como “construcción del medio ambiente psicológico de la decisión”
3) El individuo ejecuta el plan a través de decisiones y actividades diarias que encajan en el marco suministrado por las etapas 1) y 2).
En realidad, el proceso entraña no precisamente tres etapas, sino toda una jerarquía de ellas, y las decisiones de un nivel dado de generalidad proporcionan el ambiente para las decisiones más concretas en el próximo nivel inferior.”
Por otro lado Simon vuelve a estructurar el proceso en su libro “La nueva ciencia de la decisión gerencial” con una nueva etapa que denomina “actividad de revisión”, es de la siguiente forma en que estructura el proceso:
“La toma de decisiones abarca cuatro fases principales: encontrar ocasiones para tomar decisiones, hallar posibles cursos de acción, elegir entre distintos cursos de acción y evaluar las elecciones........
Designaré la primera fase el proceso de toma de decisiones –investigar el ambiente para encontrar las condiciones que exigen una decisión- como actividad de inteligencia (tomando en préstamo el significado militar). Llamaré a la segunda fase –invención, desarrollo y análisis de posibles cursos de acción- actividad de diseño.
Denominaré la tercer fase –selección de un curso determinado de acción a partir de los cursos de los cuales se dispone- actividad de elección. Designaré la cuarta fase –evaluación de las elecciones pasadas- como actividad de revisión.”
El foco de análisis de esta teoría es el individuo dentro de una organización. El proceso de toma de decisiones se encuentra mediado por las apreciaciones que el individuo realiza del medio en el cual se encuentra.
Limitantes del proceso decisorio
Estos problemas son comentados por Tversky y Kahneman en “La estimación de la incertidumbre. Heurísticas y sesgos.”, donde describen tres métodos que son empleados en la toma de decisiones bajo incertidumbre:
1. Representatividad, que es generalmente utilizado cuando las personas deben estimar la probabilidad subjetiva de un objeto o evento A pertenezca a una clase o proceso B.
2. La Disponibilidad de circunstancias o escenarios, que es a menudo empleado cuando se debe estimar la frecuencia de clase o la plausibilidad de un hecho en particular
3. Ajuste por un punto de referencia o ancla, que es utilizado a menudo en predicciones numéricas cuando los valores relevantes están disponibles.
Estas heurísticas son muy económicas y usualmente efectivas, pero llevan a errores sistemáticos y previsibles. Una mejor comprensión de estas heurísticas y de los sesgos, conduce a que puedan mejorar los juicios y decisiones en situaciones de incertidumbre.
Las trampas encontradas superan ampliamente las enumeradas anteriormente y podemos aumentar el listado con las siguientes:
• The status-quo trap: normalmente tendemos a mantener el status quo aunque pensemos que estamos tomando decisiones racionalmente.
• The sunk-cost trap: predisposición a tomar decisiones que confirman las elecciones pasadas.
• The confirming evidence trap: tendemos a aceptar las pruebas que confirman nuestros puntos de vista y desechar las que lo contradicen.
• The framing trap: corresponde al encuadre que hacemos de una situación, desde su clasificación hasta el valor de le damos por defecto,
• Estimating and forecasting traps: la incapacidad de manejar la incertidumbre mediante un proceso de feedback, encontramos dentro de este tipo de error la siguiente tipología:
o Sobreconfianza: presumimos de nuestra capacidad y exactitud a la hora de estimar.
o Prudencia: valoramos más la seguridad que la inseguridad.
o Recallability trap: nuestra memoria es la principal fuente desde la cual pronosticamos el futuro.
La teoría de la decisión incluye dentro de esta problemática de las trampas a las emociones, entendiendo al proceso decisorio dentro de un contexto construido por un ambiente inmediato, que es la persona y, un contexto mediato que es el ambiente exterior a la misma. Las emociones son una variable externa propia de la persona que influye dentro del proceso de toma de decisiones.
El contexto de la toma de decisiones y las emociones
Las decisiones Irracionales son aquellas en las cuales el ambiente no permite realizar el proceso cognitivo que involucra la toma de decisiones. Recordemos que ambiente es la persona y el medio ambiente.
En estas decisiones Simon reduce el problema a un ineficaz ambiente que posibilite la toma de decisiones. Este tipo de ambiente es el que debe modificarse a fin de permitir la eficaz toma de decisiones.
Es en las decisiones irracionales donde se incorpora el concepto de emoción en la toma de decisiones. Para la teoría de la decisión la emoción es un aspecto del ambiente que debe ser entendido y analizado a fin de ver cómo influye en el resultado o en la eficacia del proceso de toma de decisiones.
Para esta teoría, las emociones son una parte integrante del modelo propuesto que las ubica dentro del marco contextual el cual genera los estímulos al proceso cognitivo de la toma de decisiones. Son las emociones la mediación que el individuo genera de los estímulos del medio ambiente.
Información asimétrica
En la terminología de Akerlof (1970) la incapacidad de un consumidor para elegir a priori un proveedor con determinadas habilidades representa un problema de selección adversa. Mientras que el problema de riesgo moral existe porque los proveedores fácilmente pueden influenciar el nivel de calidad proveída para cada transacción.
Selección adversa y riesgo moral conciernes problemas de los consumidores, quienes no pueden evaluar fácilmente el objeto de un intercambio, y para los proveedores que basan sus estrategias en la calidad pero sus ofertas son indistinguibles en términos de calidad.
Un problema de selección adversa aparece (o al menos es posible) cuando un individuo o un grupo posee libertad para decidir o no posee libertad para decidir, que consume y cómo planificar este consumo.
Las estrategias direccionadas solamente a los consumidores constituyen una solución parcial al problema de agencia. Cualquier programa para asegurar calidad dirigido solamente a los consumidores es de limitado valor, amenos que el proveedor se apropie del concepto de calidad. Este problema se ve reforzado si existe un intermediario entre el proveedor y el consumidor.
Desde la perspectiva de la teoría de la agencia, el problema analizado desde la perspectiva del proveedor encuentra paralelismos que cuando se analiza desde la perspectiva del consumidor.
La selección adversa existe cuando no se puede identificar a priori proveedores con determinadas niveles de calificación sobre calidad. Un problema de riesgo moral existe cuando no se pueden prevenir las acciones tramposas.
En situaciones de asimetría de información el paciente tiene que confiar en los consejos del médico para decidir sobre el tratamiento. Si existiera información perfecta los proveedores (médicos y sistema sanitario) son indiferentes a cuantas y cuales unidades de salud (tratamientos) proveer al cliente (paciente), no existiendo razón alguna para explotar para utilizar las ventajas asociadas a la información. Sin embargo, la mayoría de analistas cree que los mercados para los médicos y los servicios hospitalarios son mejor caracterizados como monopolios competitivos. En estos mercados, los vendedores que pueden aumentar la demanda de los consumidores a través de los consejos que brindan, tiene incentivos para realizar esta acción.
Modelos formales de asimetría de información en salud incluyen a Dranove (1998) y Rochaix (1989). Ambos autores especifican distribuciones de probabilidad que linkean las creencias del paciente sobre la forma en que debe ser tratado con su “verdadera” condición de salud, y utilizan modelos en los cuales los problemas del paciente es si acepta o rechaza la recomendación del médico basado en sus creencias sobre su condición de salud y sus creencias sobre la estrategia e información del médico. La solución depende en parte en el alto costo de no ser tratado (Dranove) o de obtener una recomendación alternativa de otro médico (Rochaix). Sin embargo, el problema de asimetría de la información persiste de forma importante porque los pacientes son influenciados por los médicos en la forma de analizar la información al momento de decidir.
Análisis
La ley de Consentimiento Informado buscar dar contención a una necesidad, a un problema que implica la dignidad como persona, donde se juega desde la calidad de vida como hasta la vida misma. Un problema que merece y debe ser atendido.
Este problema se desarrolla en lo que las teorías de la decisión llama: información asimétrica, trampas en la toma de decisiones, decisiones emocionales y racionalidad limitada.
El médico posee información (información sanitaria) que el paciente no puede fácilmente adquirir (información asimétrica). La ley busca reducir esta arista del problema posibilitando la interconsulta, pero no es más que brindar la posibilidad de una misma relación asimétrica para solucionar una relación asimétrica.
El reforzar la idea que el médico debe informar en la forma en que el paciente entienda es no entender que el médico posee vocablos propios y específicos para categorizar. Esta categorización, o poner nombre a las cosas, y la comprensión del complejo sistema de interacción de estas categorías es lo que se aprende al estudiar medicina. Solicitarle al médico que convierta o traduzca a categorías (palabras) que el paciente pueda comprender es un acto, sino imposible, muy difícil.
De poder ser realiza esta traducción, se debería analizar si cada una de las traducciones realizadas por los médicos son eficaces y capaces de transmitir TODA la complejidad sanitaria que el médico sabe. Este conocimiento soporta las decisiones médicas y rara vez son explicitadas, pero son fundamentales cuando el médico decide. ¿Cómo el paciente puede incorporar TODO este conocimiento? La ley no brinda pistas al respecto.
La ley no presta atención a los problemas que se denomina “trampas en la toma de decisiones”. Tanto el médico como el paciente desconocen (y no tiene porque conocer) como interactuar para reducir estas “trampas”. Esta situación no necesariamente se reduce con la interconsulta.
Los momentos descriptos por esta ley en los que se debe decidir, son para los pacientes momentos de estrés emocional. Suponer que el paciente per se podrá construir un entorno propicio para tomar decisiones “correctas”, es decir que reflejen sus preferencias, es suponer un individuo demasiado capaz. Es interesante recordar lo que recomienda la teoría para este tipo de decisiones, donde resalta la necesidad de construir ambientes que posibiliten tomar decisiones correctas. Es decir ambientes que posibiliten informarse, procesar y evaluar las alternativas para luego elegir.
La racionalidad limitada, factor central de la teoría de decisiones, es muy poco tenida en cuenta en la ley. El individuo no pertenece al Mundo Olímpico y por tonto no posee la mente de Dios, por lo que se capacidad de cómputo es limitada e incapaz de trabajar de forma racional.
Para la ley es la relación entre el médico y el paciente el medio por el cual debe resolverse este problema, pero este problema nace justamente de esta relación. Enfatizar este vínculo no reduce sus características, sino por el contrario las puede potenciar.
Los problemas enunciados no son taxativos, pero si brindan un buen pantallazo de los limitantes de la ley de Consentimiento Informado, el reforzar el vínculo entre el paciente y el médico (o profesional del sistema sanitario) no resuelve los problemas propios de este tipo de vínculo. Reducir a la problemática de la salud al vínculo entre el médico y el paciente es propio de una visión medico-centrista.
El traer a luz estos problemas no tiene por objetivo socavar o reducir la importancia de resolver o morigerar el derecho del paciente, sino por el contrario busca ser una visión crítica que aporte luz y nuevas posibilidades para dar respuesta y contención a este importante derecho.
Una posibilidad es incorporar a los pacientes o grupos de estos como orientadores e informadores al momento de tomar decisiones. Las experiencias vividas por este grupo pueden ser útiles para los pacientes que debe decidir. La capacidad de contención y poseer la misma mirada del problema facilita la transmisión de información y contención, factores imprescindibles para tomar buenas decisiones.
Algunas consideraciones:
A) El acto de consentimiento informado debe ser llevado adelante por el médico, siendo el consentimiento informado una parte integrante del sistema de información habitual sanitario.
B) El paciente posee un rol pasivo, ya que la ley lo reduce a aceptar o rechazar las propuestas del médico.
C) La ley habla del sistema sanitario (profesionales e instituciones de la salud) pero termina recostando sobre el médico gran parte de la responsabilidad de llevar a delante el consentimiento informado y de informar.
Los sistemas de información sanitarios se encuentran atomizados como todo el sistema sanitario argentino. En términos generales estos sistemas de información son construidos y gestionados para brindar información para el propio sistema sanitario. Suponer que la información relevante para informar a un paciente para que este brinde su consentimiento informado pueda ser contenida por el sistema es al menos simplista.
Al utilizar al médico como responsable y medio de informar y de realizar el consentimiento informado no se visualiza la posibilidad de encontrar otros medios, actores y formas de operativización que permitan la mejor tutela del derecho del paciente. La ley no visualiza que el ambiente para la toma de decisiones para el paciente no varía, las emociones presentes en momentos de enfermedad y la incapacidad de comprensión ante la complejidad asistencial son algunos elementos que refuerzan la inoperancia de utilizar la relación medico-paciente para operativizar la tutela del derecho de paciente.
D) Las capacidades médicas son adquiridas por los médicos durante un proceso de formación que dura entre 7 a 10 años en universidades e instituciones médicas. Durante este proceso adquieren vocablos específicos con significados particulares dentro de las connotaciones teórico-prácticas profesionales.
Suponer que el médico puede traducir, o mejor dicho, desarticular el proceso de formación médica para reordenar todo el conocimiento médico necesario para comunicar de tal forma que el paciente pueda entender el proceso médico en cuestión, es al menos simplista.
Suponer que el paciente pueda adquirir cabal conocimiento sobre el proceso médico (como un todo complejo) mediante charlas médicos con uno o varios médicos, es al menos simplista.
E) La asimetría de información propia de la relación medico-paciente no se puede resolver enfatizando este vínculo. Utilizar los mismos actores, pero ahora responsablemente, para revertir este problema de principal-agente, es al menos simplista.
F) La asociatividad y las tecnologías de la información pueden permitir encontrar otros medios para operativizar o al menos asistir al paciente al momento de informarse y de decidir en el consentimiento informado. Los grupos de pacientes que ya han atravesado esa situación es una posibilidad para reducir la asimetría de información.
G) La utilización conjunta de otros profesionales (asistentes sociales, no solamente médicos) para informar y realizar el consentimiento informado puede mejor operativizar la tutela de este derecho.
H) La ley reduce o no especifica el medio ambiente donde el paciente toma decisiones (consentimiento informado), mientras que la teoría recomienda generar ambientes propicios para la toma de decisiones.
Conclusiones
Proteger y tutelar los derechos de los pacientes en su relación con los profesionales del sistema de salud y en especial con los médicos es una tarea irrenunciable. Las críticas expuestas en este trabajo buscan aportar una mirada distinta que enriquezca el debate y promueva posibles mejoras para llevar delante de la mejor manera posible esta importante tutela.
Me parece importante remarcar que la inclusión de esta ley bajo el paradigma de los Derechos Humanos, es a mí entender, la más importante innovación planteada. Así mismo, todas las críticas que enuncio nunca contradicen esta innovación, sino que por el contrario buscan ampliar la comprensión donde se realiza el vínculo entre el paciente y el médico; para dar una mejor implementación de este importante derecho.
¿Es recomendable que la autonomía de la voluntad del paciente quede sujeta a la relación que emerja entre estos con los profesionales de la salud?
Es mi opinión que esta relación debe ser analizada desde una perspectiva más amplia e incorporarle factores que constituyen su ambiente y otros actores que conviven en el mismo. Es decir, la incorporación de los grupos de pacientes o la utilización de otros profesionales (asistentes sociales, psicólogos, etc.) en la estructuración e implementación de lo regulado por esta ley.
¿Es factible de ser asistida la autonomía de voluntad?
La autonomía de voluntad puede ser mejor asistida por aquellos quienes comparten visiones y valores similares, es decir que puede esperarse que los pacientes posean visiones y valores similares entre sí, que a comparación de las visiones y valores que poseen los médicos.
La forma de asistir esta autonomía de voluntad y su instrumentación es el desafío que busca poner en debate este trabajo.
