Path dependency (Paul Pierson y Paul David)
La relevancia del proceso histórico en el cual se encuentra embebida la acción humana es el foco de esta corriente en la cual participan. El proceso histórico genera retornos crecientes que inmersos en la dinámica social constituyen el camino de dependencia (path dependene).
En otras palabras path dependence plantea una determinada secuencia de hechos que posibilitan un rango de productos sociales posibles, pequeñas contingencias que pueden tener consecuencias particulares en los posibles cursos de acción, los cuales pueden ser irreversibles, por lo tanto son políticamente críticos para la acción colectiva y sus posibilidades de desarrollo.
El proceso de retornos crecientes posee ciertas características: es impredecible, inflexible, nonergodicity y potencialidad de que el path dependece sea ineficiente. Este es un proceso en el cual la secuencia es crítica, en la que eventos tempranos son más importantes que los eventos recientes.
Paul Pierson caracteriza la idea de retornos crecientes o proceso de path dependence en la vida política como aquel que: posee equilibrios múltiples, es contingencial, es crítico de la secuencia temporal y cuyo proceso posee inercia propia. Estas características permiten explicar la necesidad de que las decisiones que se tomen políticamente deben tener en cuanta el path dependence para poder tener más probabilidades de ser efectivas.
Paul David , profundiza la idea de path dependence al juntar la visión de Mary Douglas y Duglas North. Este introduce un análisis más profundo de las instituciones (ver el apartado de Mary Douglas) y supone que las mismas son las que transportan o sintetizan la historia, haciendo una analogía con la biología que dice que las instituciones son como el ADN de los organismos. La información acumulada por el proceso evolutivo (histórico) es la que le permite a los organismos adaptarse (cambiar) a las condiciones del medio.
David concuerda con Douglas respecto de que la racionalidad es relativa a las instituciones que gobiernan a determinado grupo en determinado momento y esto tiene aparejada la idea de que los individuos poseen poca libertad de acción individual en las decisiones que se toman. Por otro lado Pierson no comporte tanto esta idea ya que él supone que los decidores políticos en esos momentos críticos pueden analizar el path dependence y tomar mejores decisiones, es decir los individuos poseen alguna capacidad de acción limitada por el path depencence.
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lunes, 10 de septiembre de 2012
Una característica propia de los vínculos en salud. Problemas Principal Agente
Teoría Principal – Agente
El concepto de agencia viene de la esfera legal y su origen se remonta a la ley medieval de la iglesia y el pensamiento legal Británico. El problema legal se da cuando una persona necesita ser representada a través de una tercera persona. Cuando los economistas empezaron a adoptar esta visión en 1970, un tercer actor fue introducido al análisis: el monitor o la persona que controla al agente.
La estructura básica de la teoría de la agencia es: el análisis comienza con el principal quien pretende algo realizado, y un agente quien es pagado por producir ese algo pero quien posee sus propios intereses. Los intereses del principal y del agente pueden estar alineados, pero esto puede que no sea así ya que los individuos pueden tener un comportamiento oportunista.
A la teoría de la agencia le concierne resolver dos problemas que pueden ocurrir en una relación de agencia (cuando se produce una separación entre la responsabilidad de gestión y la propiedad). El primer es el problema de agencia que se suscita cuando (a) existen deseos u objetivos del principal en conflicto con los del agente y (b) cuando es difícil o caro para el principal verificar que comportamiento del agente sea el apropiado. El segundo problema es del riesgo compartido que sucede cuando el principal y el agente poseen diferentes actitudes frente al riesgo.
La unidad de análisis es el contrato que gobierna las relaciones entre el principal y el agente. El foco de esta teoría es determinar la forma contractual más eficiente que gobierne las relaciones de principal-agente suponiendo que la gente es: egoísta, poseen racionalidad limitada y poseen aversión al riesgo. Concibe a las organizaciones como un conjunto de personas que poseen objetivos contradictorios y la información es un producto que puede comprar.
Intenta develar si el contrato orientado al comportamiento (salarios y jerarquías) es más eficiente que el contrato orientado a los resultados (comisiones, stock options, transferencia de derechos de propiedad y el mercado como agente decisorio).
El concepto de agencia viene de la esfera legal y su origen se remonta a la ley medieval de la iglesia y el pensamiento legal Británico. El problema legal se da cuando una persona necesita ser representada a través de una tercera persona. Cuando los economistas empezaron a adoptar esta visión en 1970, un tercer actor fue introducido al análisis: el monitor o la persona que controla al agente.
La estructura básica de la teoría de la agencia es: el análisis comienza con el principal quien pretende algo realizado, y un agente quien es pagado por producir ese algo pero quien posee sus propios intereses. Los intereses del principal y del agente pueden estar alineados, pero esto puede que no sea así ya que los individuos pueden tener un comportamiento oportunista.
A la teoría de la agencia le concierne resolver dos problemas que pueden ocurrir en una relación de agencia (cuando se produce una separación entre la responsabilidad de gestión y la propiedad). El primer es el problema de agencia que se suscita cuando (a) existen deseos u objetivos del principal en conflicto con los del agente y (b) cuando es difícil o caro para el principal verificar que comportamiento del agente sea el apropiado. El segundo problema es del riesgo compartido que sucede cuando el principal y el agente poseen diferentes actitudes frente al riesgo.
La unidad de análisis es el contrato que gobierna las relaciones entre el principal y el agente. El foco de esta teoría es determinar la forma contractual más eficiente que gobierne las relaciones de principal-agente suponiendo que la gente es: egoísta, poseen racionalidad limitada y poseen aversión al riesgo. Concibe a las organizaciones como un conjunto de personas que poseen objetivos contradictorios y la información es un producto que puede comprar.
Intenta develar si el contrato orientado al comportamiento (salarios y jerarquías) es más eficiente que el contrato orientado a los resultados (comisiones, stock options, transferencia de derechos de propiedad y el mercado como agente decisorio).
Qué nos dice el Nuevo Institucionalismo Económico sobre las estructuras de una Organización
Nuevo Institucionalismo Económico
Williamson en su trabajo “Mercados y jerarquías: algunas consideraciones elementales” examina los factores que inducen a que una transacción sea realizada en el mercado o internamente en la organización, explicar los distintos tipos de jerarquías que emergen.
La discusión se plantea en si son las transacciones o las tecnologías la que determinan las estructuras organizacionales, es decir: es la organización de mercado la que explica el fenómeno organizacional a través de los costos de transacción o existe otra explicación (tecnología).
Para Williamson es fundamental otorgar mayor atención a las características de los atributos elementales de los hombres responsables de tomar decisiones, de las cuales el oportunismo es una y la racionalidad limitada es la otra.
Es interesante cómo entiende el concepto de precio de mercado al definirlo en los siguientes términos: “Dada la racionalidad limitada, la incertidumbre y el conocimiento idiosincrásico, yo sostengo que a menudo los precios no califican como estadísticas suficientes y que, debido a ello, con frecuencia se sustituye a la organización interna (jerarquía) por un intercambio mediado por el mercado.”
Para analizar las transacciones es crítico tener en cuneta las siguientes características: 1) incertidumbre, 2) la frecuencia con la cual se realiza la transacción y 3) el grado de duración de la misma.
El trabajo de este autor se puede resumir de la siguiente forma: 1) los mercados y las empresas son instrumentos opcionales para completar un conjunto relacionado de transacciones; 2) el que un conjunto de transacciones debe ejecutarse a través de los mercados o dentro de una empresa depende de la eficiencia relativa de cada modelo; 3) los costos que implica redactar y ejecutar contratos complejos a través de mercados varían según las características de las personas encargadas de tomar decisiones, quienes están involucradas en la transacción, por un lado, y en las propiedades objetivas del mercado, por el otro, y 4) aunque los factores humanos y ambientales que impiden los intercambios entre las empresas (a través de un mercado) se manifiestan de un modo un tanto diferente dentro de la empresa, el mismo conjunto de factores se aplica a ambos. Un análisis simétrico del comercio requiere por tanto que se reconozca los límites transaccionales de la organización interna, así como los orígenes de la falla del mercado; “así como la estructura del mercado es importante para evaluar la eficacia del comercio en el mundo mercantil, de igual manera la estructura interna es útil en la evaluación de la organización interna”.
Describe un conjunto de factores que presumiblemente operan como “fallas de mercado” y determinan la estructura organizacional, esto son:
• Factores humanos:
1. Racionalidad limitada
2. Oportunismo
3. Atmósfera
• Factores transaccionales o ambientales:
1. Incertidumbre
2. Números pequeños
3. Asimetría de la información.
Es relevante para el autor el análisis de las relaciones entre racionalidad limitada e incertidumbre, y de número pequeños y oportunismo.
En este punto Williamson toma de Simon su definición de racionalidad limitada (comentada en el apartado de Simon) “La capacidad de la mente humana para formular y resolver problemas complejos es muy pequeña en comparación con el tamaños de los problemas cuya solución es necesaria para un comportamiento objetivamente racional en el mundo real”. Si en virtud de estas limitaciones, resulta muy costoso o imposible identificar eventualidades futuras y especificar, ex ante, las adecuadas adaptaciones a ellas, los contratos a largo plazo pueden remplazarse por una organización interna.
El proceso resultante de decisiones, adaptables y consecutivas es el complemento en la organización interna de una contratación a corto plazo y sirve para economizar en condiciones de racionalidad limitada.
Por otro lada los números pequeños y el oportunismo, y las implicancias de se relaciones. Esta relación es: 1) el oportunismo se refiere a una falta de sinceridad u honestidad en las transacciones, para incluir la procuración con dolo del propio interés; 2) las tendencias al oportunismo presentan poco riesgo en tanto se logren relaciones competitivas (con números grandes) de intercambio; 3) muchas transacciones que en un inicio involucran un gran número de licitadores calificados se transforma durante el proceso de ejecución del contrato, de modo que se alcanza en realidad una condición de suministro de números pequeños en el intervalo antes de la renovación del contrato, y 4) la contratación recurre a corto plazo es costosa y arriesgada cuando se reúne oportunismo y transacciones de este último tipo.
El oportunismo, según Williamson respecto del suministro interno o el mercado no plantea dificultades porque: 1) las divisiones internas no tiene derecho de propiedad en los flujos de utilidades, y 2) el mecanismo interno de incentivos y control es mucho más extenso y más refinado que la que se logra en los intercambios mercantiles.
Esta afirmación resulta, a mi entender, contrapuesta a los que supone la teoría de principal agente. El punto 1) no dejar ver la disparidad de objetivos posibles y el oportunismos que cada miembro de la organización interna puede poseer, y el punto 2) así sea que la organización interna posea mejores incentivos y controles no es directa la relación en su capacidad de resolver los problemas de principal agente que estoy comentando.
Estas distinciones entre jerarquía y mercado no deben ser entendidas como inmutables, sino que por el contrario, van variando en relación a las características (factores humanos y ambientales) que las definen.
Por asumir que las transacciones son específicas de un tiempo y espacio es necesario analizar las características de los valores de las personas en la toma de decisiones y que relación tiene con las estructura.
Resumiendo: el enfoque de mercados y jerarquías intenta identificar una serie de factores ambientales que aunado a un conjunto relacionado de factores humano, explica las circunstancias bajo las cuales resultará costoso redactar, poner en ejecución y hacer respetar complejos contratos de condiciones contingentes. Al enfrentar tales dificultades, y considerando los riesgos que plantean los contratos sencillos (o incompletos) de condiciones contingentes, la empresa puede decidir evitar el mercado y recurrir a los modelos jerárquicos de organización.
Los factores ambientales que explican las fallas de mercado son la incertidumbre y las relaciones de intercambio con números pequeños. Sin embargo a menos que estén unidas por un conjunto relacionado de factores humanos, estas condiciones ambientales no necesariamente impedir el intercambio mercantil. De especial importancia es la unión de la incertidumbre con la racionalidad limitada y la unión de los números pequeños con el oportunismo.
Williamson en su trabajo “Mercados y jerarquías: algunas consideraciones elementales” examina los factores que inducen a que una transacción sea realizada en el mercado o internamente en la organización, explicar los distintos tipos de jerarquías que emergen.
La discusión se plantea en si son las transacciones o las tecnologías la que determinan las estructuras organizacionales, es decir: es la organización de mercado la que explica el fenómeno organizacional a través de los costos de transacción o existe otra explicación (tecnología).
Para Williamson es fundamental otorgar mayor atención a las características de los atributos elementales de los hombres responsables de tomar decisiones, de las cuales el oportunismo es una y la racionalidad limitada es la otra.
Es interesante cómo entiende el concepto de precio de mercado al definirlo en los siguientes términos: “Dada la racionalidad limitada, la incertidumbre y el conocimiento idiosincrásico, yo sostengo que a menudo los precios no califican como estadísticas suficientes y que, debido a ello, con frecuencia se sustituye a la organización interna (jerarquía) por un intercambio mediado por el mercado.”
Para analizar las transacciones es crítico tener en cuneta las siguientes características: 1) incertidumbre, 2) la frecuencia con la cual se realiza la transacción y 3) el grado de duración de la misma.
El trabajo de este autor se puede resumir de la siguiente forma: 1) los mercados y las empresas son instrumentos opcionales para completar un conjunto relacionado de transacciones; 2) el que un conjunto de transacciones debe ejecutarse a través de los mercados o dentro de una empresa depende de la eficiencia relativa de cada modelo; 3) los costos que implica redactar y ejecutar contratos complejos a través de mercados varían según las características de las personas encargadas de tomar decisiones, quienes están involucradas en la transacción, por un lado, y en las propiedades objetivas del mercado, por el otro, y 4) aunque los factores humanos y ambientales que impiden los intercambios entre las empresas (a través de un mercado) se manifiestan de un modo un tanto diferente dentro de la empresa, el mismo conjunto de factores se aplica a ambos. Un análisis simétrico del comercio requiere por tanto que se reconozca los límites transaccionales de la organización interna, así como los orígenes de la falla del mercado; “así como la estructura del mercado es importante para evaluar la eficacia del comercio en el mundo mercantil, de igual manera la estructura interna es útil en la evaluación de la organización interna”.
Describe un conjunto de factores que presumiblemente operan como “fallas de mercado” y determinan la estructura organizacional, esto son:
• Factores humanos:
1. Racionalidad limitada
2. Oportunismo
3. Atmósfera
• Factores transaccionales o ambientales:
1. Incertidumbre
2. Números pequeños
3. Asimetría de la información.
Es relevante para el autor el análisis de las relaciones entre racionalidad limitada e incertidumbre, y de número pequeños y oportunismo.
En este punto Williamson toma de Simon su definición de racionalidad limitada (comentada en el apartado de Simon) “La capacidad de la mente humana para formular y resolver problemas complejos es muy pequeña en comparación con el tamaños de los problemas cuya solución es necesaria para un comportamiento objetivamente racional en el mundo real”. Si en virtud de estas limitaciones, resulta muy costoso o imposible identificar eventualidades futuras y especificar, ex ante, las adecuadas adaptaciones a ellas, los contratos a largo plazo pueden remplazarse por una organización interna.
El proceso resultante de decisiones, adaptables y consecutivas es el complemento en la organización interna de una contratación a corto plazo y sirve para economizar en condiciones de racionalidad limitada.
Por otro lada los números pequeños y el oportunismo, y las implicancias de se relaciones. Esta relación es: 1) el oportunismo se refiere a una falta de sinceridad u honestidad en las transacciones, para incluir la procuración con dolo del propio interés; 2) las tendencias al oportunismo presentan poco riesgo en tanto se logren relaciones competitivas (con números grandes) de intercambio; 3) muchas transacciones que en un inicio involucran un gran número de licitadores calificados se transforma durante el proceso de ejecución del contrato, de modo que se alcanza en realidad una condición de suministro de números pequeños en el intervalo antes de la renovación del contrato, y 4) la contratación recurre a corto plazo es costosa y arriesgada cuando se reúne oportunismo y transacciones de este último tipo.
El oportunismo, según Williamson respecto del suministro interno o el mercado no plantea dificultades porque: 1) las divisiones internas no tiene derecho de propiedad en los flujos de utilidades, y 2) el mecanismo interno de incentivos y control es mucho más extenso y más refinado que la que se logra en los intercambios mercantiles.
Esta afirmación resulta, a mi entender, contrapuesta a los que supone la teoría de principal agente. El punto 1) no dejar ver la disparidad de objetivos posibles y el oportunismos que cada miembro de la organización interna puede poseer, y el punto 2) así sea que la organización interna posea mejores incentivos y controles no es directa la relación en su capacidad de resolver los problemas de principal agente que estoy comentando.
Estas distinciones entre jerarquía y mercado no deben ser entendidas como inmutables, sino que por el contrario, van variando en relación a las características (factores humanos y ambientales) que las definen.
Por asumir que las transacciones son específicas de un tiempo y espacio es necesario analizar las características de los valores de las personas en la toma de decisiones y que relación tiene con las estructura.
Resumiendo: el enfoque de mercados y jerarquías intenta identificar una serie de factores ambientales que aunado a un conjunto relacionado de factores humano, explica las circunstancias bajo las cuales resultará costoso redactar, poner en ejecución y hacer respetar complejos contratos de condiciones contingentes. Al enfrentar tales dificultades, y considerando los riesgos que plantean los contratos sencillos (o incompletos) de condiciones contingentes, la empresa puede decidir evitar el mercado y recurrir a los modelos jerárquicos de organización.
Los factores ambientales que explican las fallas de mercado son la incertidumbre y las relaciones de intercambio con números pequeños. Sin embargo a menos que estén unidas por un conjunto relacionado de factores humanos, estas condiciones ambientales no necesariamente impedir el intercambio mercantil. De especial importancia es la unión de la incertidumbre con la racionalidad limitada y la unión de los números pequeños con el oportunismo.
miércoles, 29 de agosto de 2012
Calidad en Servicios Sanitarios
Otálora y Orejuela (2007, et al), comentan que en salud la conceptualización y la medición de la calidad ha tomado, al menos dos enfoques: uno donde la calidad es entendida como la habilidad de alcanzar objetivos deseables haciendo uso de medios legítimos. Esta definición se apoya en la perspectiva técnica y los objetivos deseables se refieren a un apropiado estado de salud, minimizando las percepciones de los usuarios. Enfoque que podemos encuadrar en la definición de calidad objetiva.
El segundo enfoque supone que la percepción del paciente es más determinante que la prestación de servicio en si misma. Este enfoque se acerca con la definición de calidad objetiva. Por lo tanto, la calidad percibida se entiende como el grado y dirección de la discrepancia entre las percepciones del resultado y las expectativas del consumidor acerca del servicio (Oliver. 1980; Parasuraman, Zeithaml y Berry, 1985). Para esta definición es necesario aclarar que es satisfacción, según R. Cavazoz Arroyo es: “la satisfacción se centra en la capacidad del producto o servicio para continuar cumpliendo, e incluso excediendo los requerimientos, expectativas, necesidades y deseos de los clientes”.
Es interesante la observación que realiza McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994), donde traen el comentario que realiza Swartz y Brown cuando comentan que las percepciones de los pacientes sobre el servicio frecuentemente difieren de las percepciones de los médicos y que normalmente los médicos menosprecian las percepciones de los pacientes. Estos autores comentan que el este gap posee consecuencias determinantes para la satisfacción del paciente. Desde la perspectiva de los pacientes, un servicio de calidad debe incluir la percepción de técnicas médicas, pero al mismo tiempo incluir conceptos periféricos como facilitadores físicos, interacciones con reprosivisidad e incluso folletos.
McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994) se propusieron continuar con el debate entre Parasurman, Zeithaml y Berry y Cornin y Taylor, analizando si las expectativas de los pacientes son determinantes para la calidad en servicios. Realizaron su análisis en servicios de odontología del oeste norteamericano utilizando la metodología de Cornin y Taylor (1992), técnicas de ecuación estructural (LISREL 7).
Los resultados a los cuales arribaron confirman lo reportado por Cornin y Taylor en 1992. Se puede observar que el modelo que mide calidad del servicio a través de la performance (sin considerar las expectativas) es superior al modelo que mide la calidad del servicio como una función de la performance y expectativas (SERVQUAL).
El segundo enfoque supone que la percepción del paciente es más determinante que la prestación de servicio en si misma. Este enfoque se acerca con la definición de calidad objetiva. Por lo tanto, la calidad percibida se entiende como el grado y dirección de la discrepancia entre las percepciones del resultado y las expectativas del consumidor acerca del servicio (Oliver. 1980; Parasuraman, Zeithaml y Berry, 1985). Para esta definición es necesario aclarar que es satisfacción, según R. Cavazoz Arroyo es: “la satisfacción se centra en la capacidad del producto o servicio para continuar cumpliendo, e incluso excediendo los requerimientos, expectativas, necesidades y deseos de los clientes”.
Es interesante la observación que realiza McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994), donde traen el comentario que realiza Swartz y Brown cuando comentan que las percepciones de los pacientes sobre el servicio frecuentemente difieren de las percepciones de los médicos y que normalmente los médicos menosprecian las percepciones de los pacientes. Estos autores comentan que el este gap posee consecuencias determinantes para la satisfacción del paciente. Desde la perspectiva de los pacientes, un servicio de calidad debe incluir la percepción de técnicas médicas, pero al mismo tiempo incluir conceptos periféricos como facilitadores físicos, interacciones con reprosivisidad e incluso folletos.
McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994) se propusieron continuar con el debate entre Parasurman, Zeithaml y Berry y Cornin y Taylor, analizando si las expectativas de los pacientes son determinantes para la calidad en servicios. Realizaron su análisis en servicios de odontología del oeste norteamericano utilizando la metodología de Cornin y Taylor (1992), técnicas de ecuación estructural (LISREL 7).
Los resultados a los cuales arribaron confirman lo reportado por Cornin y Taylor en 1992. Se puede observar que el modelo que mide calidad del servicio a través de la performance (sin considerar las expectativas) es superior al modelo que mide la calidad del servicio como una función de la performance y expectativas (SERVQUAL).
Breve reseña histórica de la Internación Domiciliaria
La ID no es una modalidad asistencial nueva a nivel mundial, sino que su inicio se produjo en el año 1947, cuando EEUU desarrolló la primera unidad de “home care”, luego se desarrollo en 1951 en París (Europa) y llegó a España en 1982. En Argentina esta modalidad es reconocida en el año 2000 por la resolución 704/2000 “Normas de organización y funcionamiento de servicios de internación domiciliaria. Incorporación al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica” del Ministerio de Salud de la Nación.
Por otro lado, en la conferencia de atención Primaria de la Salud realizada en Alma-Ata en 1978 se definieron los lineamientos que debería guiar a los sistemas sanitarios. Dentro de las declaraciones que surgieron de esta conferencia se hace referencia a la inclusión del grupo familiar dentro del proceso: “IV-El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.“ Esta declaración es muy importante para la ID ya que su génesis es que el pueblo brinda junto con las empresas de ID el servicio de ID.
La National Quality Forum de EEUU está en pleno proceso de construcción de un consenso sobre los estándares que guiarán la ID. Este trabajo ha desarrollado algunas recomendaciones generales orientados principalmente a cuestiones médicas y de accesibilidad.
La ID es, en parte, una respuesta del sistema sanitario al aumento de la esperanza de vida del grupo de más de 65 años. Este aumento de la longevidad imprime una mayor demanda en las estructuras sanitarias, generando la necesidad de asignar nuevos recursos al sistema. El envejecimiento aumenta el riesgo de adquirir enfermedades crónicas con sus complicaciones e incapacidades asociadas.
La ID cubre la insuficiencia de camas hospitalarias que posee el sistema sanitario y/o la necesidad de destinar las camas a tratamientos de alta complejidad y de alta rotación cama que justifiquen económicamente la infraestructura hospitalaria. La ID transfiere los costos de infraestructura a los hogares donde esta se realiza, es decir son los hogares los que se soportan los costos asociados a la vivienda (amortizaciones, mantenimiento, limpieza, servicios e impuestos).
Como comenta John K. Iglehart, buscando formas de disminuir los crecientes gastos de Medicare y buscando mejorar la coordinación financiera del sistema sanitario, el gobierno federal (EEUU) se esta preparando para testear el concepto de “medical home” (ID), a través un programa que rediseñe el sistema sanitario para proveer un servicio orientado por segmentos, continuo y coordinado, centrado en el cuidad de la familia para satisfacer las demandas sanitarias de la población.
Para este autor no hay consenso sobre la definición del término “patient-centered medical home”, termino desarrollado en 1967. Para el Colegio Americano de Médicos su definición posee los siguientes principales puntos: prácticas médicas dirigidas por médicos, médicos de cabecera para cada paciente, alta calidad en coordinación, accesibilidad y pagos que reconozcan el valor agregado por los pacientes.
Es decir, la ID debe ser un sistema integrado, coherente, planeado multidisciplinariamente para proveer un servicio médico desarrollado entre pacientes y médicos, paramédicos y personal médico o agencias (como agencias de ID).
La ID es definida por la National Voluntary Consensus Standard for Home Health Care de la siguiente forma: todo servicio sanitario provisto al cliente en sus hogares, incluyendo pero no limitado a los servicios de enfermería, auxiliar de salud, cuidados paliativos, terapias, cuidadores, servicios sociales, infusiones servicios farmacéuticos, equipamiento médico y visitas médicas domiciliarias. Para esta institución la calidad reside en lograr accesibilidad y calidad sin importar la raza, etnia, edad, estatus socioeconómico, financiador (seguro) o genero.
La estructura multidisciplinaría de la ID es un factor preponderante en la Argentina como en los países antes mencionados. La calidad de la ID en Argentina es concebida desde la perspectiva sanitarísta donde se evalúa la eficacia y la eficiencia prestacional de los servicios sanitarios brindados. Para estos el paciente es un receptor del proceso asistencial y no un actor.
Por otro lado, en la conferencia de atención Primaria de la Salud realizada en Alma-Ata en 1978 se definieron los lineamientos que debería guiar a los sistemas sanitarios. Dentro de las declaraciones que surgieron de esta conferencia se hace referencia a la inclusión del grupo familiar dentro del proceso: “IV-El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.“ Esta declaración es muy importante para la ID ya que su génesis es que el pueblo brinda junto con las empresas de ID el servicio de ID.
La National Quality Forum de EEUU está en pleno proceso de construcción de un consenso sobre los estándares que guiarán la ID. Este trabajo ha desarrollado algunas recomendaciones generales orientados principalmente a cuestiones médicas y de accesibilidad.
La ID es, en parte, una respuesta del sistema sanitario al aumento de la esperanza de vida del grupo de más de 65 años. Este aumento de la longevidad imprime una mayor demanda en las estructuras sanitarias, generando la necesidad de asignar nuevos recursos al sistema. El envejecimiento aumenta el riesgo de adquirir enfermedades crónicas con sus complicaciones e incapacidades asociadas.
La ID cubre la insuficiencia de camas hospitalarias que posee el sistema sanitario y/o la necesidad de destinar las camas a tratamientos de alta complejidad y de alta rotación cama que justifiquen económicamente la infraestructura hospitalaria. La ID transfiere los costos de infraestructura a los hogares donde esta se realiza, es decir son los hogares los que se soportan los costos asociados a la vivienda (amortizaciones, mantenimiento, limpieza, servicios e impuestos).
Como comenta John K. Iglehart, buscando formas de disminuir los crecientes gastos de Medicare y buscando mejorar la coordinación financiera del sistema sanitario, el gobierno federal (EEUU) se esta preparando para testear el concepto de “medical home” (ID), a través un programa que rediseñe el sistema sanitario para proveer un servicio orientado por segmentos, continuo y coordinado, centrado en el cuidad de la familia para satisfacer las demandas sanitarias de la población.
Para este autor no hay consenso sobre la definición del término “patient-centered medical home”, termino desarrollado en 1967. Para el Colegio Americano de Médicos su definición posee los siguientes principales puntos: prácticas médicas dirigidas por médicos, médicos de cabecera para cada paciente, alta calidad en coordinación, accesibilidad y pagos que reconozcan el valor agregado por los pacientes.
Es decir, la ID debe ser un sistema integrado, coherente, planeado multidisciplinariamente para proveer un servicio médico desarrollado entre pacientes y médicos, paramédicos y personal médico o agencias (como agencias de ID).
La ID es definida por la National Voluntary Consensus Standard for Home Health Care de la siguiente forma: todo servicio sanitario provisto al cliente en sus hogares, incluyendo pero no limitado a los servicios de enfermería, auxiliar de salud, cuidados paliativos, terapias, cuidadores, servicios sociales, infusiones servicios farmacéuticos, equipamiento médico y visitas médicas domiciliarias. Para esta institución la calidad reside en lograr accesibilidad y calidad sin importar la raza, etnia, edad, estatus socioeconómico, financiador (seguro) o genero.
La estructura multidisciplinaría de la ID es un factor preponderante en la Argentina como en los países antes mencionados. La calidad de la ID en Argentina es concebida desde la perspectiva sanitarísta donde se evalúa la eficacia y la eficiencia prestacional de los servicios sanitarios brindados. Para estos el paciente es un receptor del proceso asistencial y no un actor.
martes, 14 de julio de 2009
Conceptos Centrales de Calidad en Instituciones de Salud
Las siguientes son algunas ideas sobre cómo esbozar el concepto de calidad en organizaciones de salud, en particular en organizaciones de Internación Domiciliaria.
La calidad en los servicios sanitarios pueden dividirse en dos componentes: uno técnico-profesionales y otro comercial. El primero de estos componentes corresponde a las características técnico-profesionales que son necesarias para proveer la solución médica. Éste componente no es fácil que lo comprenda el paciente-familiar (Ej: En un hospital el accionar del cirujano en una cirugía no puede ser entendido y por ende evaluado por el paciente-familiar). Este componente técnico-profesional es medido mediante los indicadores sanitarios tradicionales: rotación cama, moralidad, costo-efectividad del tratamiento, reinternaciones, etc.
El componente comercial contiene todo aquello que involucra la prestación que, aunque pudiendo tener características técnico-profesionales, pueden ser evaluado por el paciente-familia. (Ej: la dieta o comida en un hospital, aunque sea parte integrante del proceso de contención médica puede ser evaluada por el paciente-familiar, no pueden evaluar si la dieta corresponde o no a su tratamiento pero si pueden evaluar si es sabrosa, acorde a la época del año, si es fresca, etc.)
Los hospitales utilizan el componente comercial del servicio sanitario al enfatizar, por ejemplo, las características de su hotelería; los pacientes-familiares pueden evaluar y comparar esta parte del servicio. Por otro lado, la complejidad del componente técnico-profesional es resumida a nombres de profesionales renombrados o equipamiento médico de alta tecnología y de esta forma se deja al constructo cultural del paciente-familia la valorización.
En la internación domiciliaria el componente técnico-científico es el conjunto de conocimientos involucrados para poder llevar adelante la provisión del servicio por parte de los médicos, enfermeros, kinesiólogos, etc. (curaciones, aplicación de medicamentos, tratamientos, etc.)
El componente comercial en la internación domiciliaria, que en este caso no es el la hotelería, se transforma en toda las acciones que la empresa realiza desde que llega el pedido de asistencia hasta el fin de la prestación. Esto incluye, entre otras: la logística, la apariencia de los enfermeros, la documentación utilizada, la información enviada, la atención telefónica, el cumplimento de los horarios, las formas y los modos en los cuales la provisión de insumos y equipamiento es entregada.
El análisis del proceso de evaluación por parte del paciente-familia respecto de la calidad del servicio recibido puede ser analizado de la siguiente forma.
En salud existe el problema principal agente entre los profesionales sanitarístas y el paciente-familia: este problema lo podemos caracterizar por carencia de información y/o conocimientos para evaluar, por parte del paciente-familiar, la tarea del profesional sanitarísta.
Además de la existencia del problema de principal-agente, el paciente-familia al momento de decidir qué nivel de calidad recibe, también posee otros factores que deben ser tenidos en cuanta: la racionalidad limitada y la incertidumbre.
Enmarcado por estos conceptos, el diálogo que la empresa inicie para con los pacientes-familiares debe ser guiado de tal forma que reduzca ambigüedades en la comprensión de la información que se envíe.
Ser los primeros (por la organización sanitaria) en iniciar el diálogo permite dirigir la atención a los puntos en los cuales la empresa sanitaria quiere que se discuta y no otros. Estos puntos iniciadores y guiadores del diálogo deben ser seleccionados y transmitidos de tal forma que el proceso decisorio del paciente-familiar este restringido o contenido por la información que se le suministra.
Es deseable lograr que la información brindada construya y medie las expectativas del paciente-familia, a fin de lograr generar un marco teórico de referencia para las evaluaciones respecto al servicio brindado por la empresa.
Este marco conceptual que se intenta construir en el paciente-familia debe apuntar a fijar expectativas entre la empresa y el paciente-familia. Este es el punto de partida para medir la calidad, definida las variables desde el marco teórico de referencia del paciente-familia, la organización sanitaria puede encarar un programa de Calidad en instituciones sanitarias.
Componente Técnico-Profesional
Componente Comercial
La calidad en los servicios sanitarios pueden dividirse en dos componentes: uno técnico-profesionales y otro comercial. El primero de estos componentes corresponde a las características técnico-profesionales que son necesarias para proveer la solución médica. Éste componente no es fácil que lo comprenda el paciente-familiar (Ej: En un hospital el accionar del cirujano en una cirugía no puede ser entendido y por ende evaluado por el paciente-familiar). Este componente técnico-profesional es medido mediante los indicadores sanitarios tradicionales: rotación cama, moralidad, costo-efectividad del tratamiento, reinternaciones, etc.
El componente comercial contiene todo aquello que involucra la prestación que, aunque pudiendo tener características técnico-profesionales, pueden ser evaluado por el paciente-familia. (Ej: la dieta o comida en un hospital, aunque sea parte integrante del proceso de contención médica puede ser evaluada por el paciente-familiar, no pueden evaluar si la dieta corresponde o no a su tratamiento pero si pueden evaluar si es sabrosa, acorde a la época del año, si es fresca, etc.)
Los hospitales utilizan el componente comercial del servicio sanitario al enfatizar, por ejemplo, las características de su hotelería; los pacientes-familiares pueden evaluar y comparar esta parte del servicio. Por otro lado, la complejidad del componente técnico-profesional es resumida a nombres de profesionales renombrados o equipamiento médico de alta tecnología y de esta forma se deja al constructo cultural del paciente-familia la valorización.
En la internación domiciliaria el componente técnico-científico es el conjunto de conocimientos involucrados para poder llevar adelante la provisión del servicio por parte de los médicos, enfermeros, kinesiólogos, etc. (curaciones, aplicación de medicamentos, tratamientos, etc.)
El componente comercial en la internación domiciliaria, que en este caso no es el la hotelería, se transforma en toda las acciones que la empresa realiza desde que llega el pedido de asistencia hasta el fin de la prestación. Esto incluye, entre otras: la logística, la apariencia de los enfermeros, la documentación utilizada, la información enviada, la atención telefónica, el cumplimento de los horarios, las formas y los modos en los cuales la provisión de insumos y equipamiento es entregada.
El análisis del proceso de evaluación por parte del paciente-familia respecto de la calidad del servicio recibido puede ser analizado de la siguiente forma.
En salud existe el problema principal agente entre los profesionales sanitarístas y el paciente-familia: este problema lo podemos caracterizar por carencia de información y/o conocimientos para evaluar, por parte del paciente-familiar, la tarea del profesional sanitarísta.
Además de la existencia del problema de principal-agente, el paciente-familia al momento de decidir qué nivel de calidad recibe, también posee otros factores que deben ser tenidos en cuanta: la racionalidad limitada y la incertidumbre.
Enmarcado por estos conceptos, el diálogo que la empresa inicie para con los pacientes-familiares debe ser guiado de tal forma que reduzca ambigüedades en la comprensión de la información que se envíe.
Ser los primeros (por la organización sanitaria) en iniciar el diálogo permite dirigir la atención a los puntos en los cuales la empresa sanitaria quiere que se discuta y no otros. Estos puntos iniciadores y guiadores del diálogo deben ser seleccionados y transmitidos de tal forma que el proceso decisorio del paciente-familiar este restringido o contenido por la información que se le suministra.
Es deseable lograr que la información brindada construya y medie las expectativas del paciente-familia, a fin de lograr generar un marco teórico de referencia para las evaluaciones respecto al servicio brindado por la empresa.
Este marco conceptual que se intenta construir en el paciente-familia debe apuntar a fijar expectativas entre la empresa y el paciente-familia. Este es el punto de partida para medir la calidad, definida las variables desde el marco teórico de referencia del paciente-familia, la organización sanitaria puede encarar un programa de Calidad en instituciones sanitarias.
Componente Técnico-Profesional
Componente Comercial
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