Construcción de sentido y Comunidades de prácticas.

Introducción


Bajo un mirada Weickiana se realizará un análisis del trabajo de John S. Brown y Paul Duguid (1991), “Organization Learning and Communities-of-Practice: Toward a Unified view of Working, Learning and Innovation”.Es decir utilizar el proceso de sensemaking propuesto por Weick para entender la aproximación de Brown y Diguid (ByD) acerca del aprendizaje organizacional.

El aprendizaje organizacional propuesto por ByD se focaliza sobre las comunidades de prácticas y es presentado en tres secciones: trabajando, aprendiendo e innovación.

No es casual que utilice las palabras “trabajando” y “aprendiendo” y tampoco creo que lo haya sido para ByD. La utilización de estas palabras hace referencia a la idea de “ongoing procees” que utiliza Weick para describir las organizaciones como flujos.

La palabra “learning" se la puede entender como aprendizaje o como la acción de aprender (aprendiendo), esta última es la que considero que más se acerca al tema que analizo.

Esta tres secciones se las puede interpretar como las partes de modelo evolutivo que utiliza Weick para entender como se construye sentido. Es decir, el trabajando es el enactment, aprendiendo es selección e innovación es retención.

Esta idea se desprende de la forma en que ByD vinculan el trabajando y la innovación a través del aprendizaje:

“From this practice-based standpoint, we view learning as the bridge between working and innovation. We use Daft and Weick´s (1984) interpretative account of “enacting” organizations to place innovation in the context of changes in a community´s “way of seeing” or interpretive view.” (pp 41)

Cada uno de los componentes del modelo evolutivo de Weick posee dentro de si mismo sub ciclos de variación, selección y retención. Tal como comenta M. Zbaracki (1998):

“…The cycles of variation, selection, and retention, are nested because sub-cycles occur within each cycle. For example, the variation cycle at the organizational level contains a sub-cycle of variation, selection, and retention. Variation occurs as organizational members observe the performance of the organizational and conclude that it does not meet expectations. Selection occurs as the members scan the environment and the organization to identify appropriate responses.” (pp 612)

Por lo tanto, podemos decir que este trabajo de ByD, al ser visto bajo la lupa weickiana, se lo puede entender como un proceso de sensemaking. Donde los distintos labeling (working, learningandinnovation) utilizados describen o clasifican distintos tipos de relaciones dentro del modelo evolutivo wieckiano. Es decir, cada uno de los labeling puede ser entendido como una determinada relación entre cambio ecológico, enactment, selección y retención para cada comunidad de prácticas.

El modelo evolutivo de Weick

El modelo evolutivo propuesto por Weick para describir el proceso de sensemaking opera de la siguiente forma:

“The four processes of organizing are presumed to be arranged as detailed in the Fig. 5.1……..we can note the following properties: (1) ecological changes and enactment are linked causally in a deviation-amplifying circuit, (2) enactment is linked to selection by a direct causal relationship, indicating that the volume of enactment will have a direct effect on the volume of selection activity that occurs, (3) likewise selection has a direct effect on retention, meaning that an increase in the amount of selection activity will trigger a corresponding increase in the amount of retention activity, (4) retention affect both selection and enactment and this effects can be either direct or inverse, depending on whether the person decides to trust his past experience (+) or disbelieve it (-)”



Equivocalidad 1. Comunidad de prácticas Vs. Organizaciones

El proceso de sensemaking es “único” para cada comunidad de prácticas, es decir que cada comunidad de prácticas posee distintos tipos de relaciones entre los elementos del modelo evolutivo. Esto se desprende de dos ideas comentadas por ByD: primero, la unidad de análisis que utilizan ByD es la comunidad de prácticas y segundo, la utilización de “discovering” y “enactment” de la tipología de Daft y Weick sobre organizaciones y su relación con el entorno.

Daft y Weick al analizar la discusión de la innovación interpretativa realizan una matriz de doble entrada donde se observan cuatro tipos distintos de organizaciones, la cual caracteriza la relación de las organizaciones con sus ambientes . Esta cuatro categorías son: “undirectedviewing”, “conditionedviewing”, “discovering” y “enactment”.

Fuente de sita:Daft y Weick (1984)

Cada uno de estos tipos de organización reflejan una determinada forma en la cual interactúan los componentes del modelo evolutivo de Weick. Los “signos” positivos y negativos determinan la forma en la cual la organización procesa (construye sentido) el ambiente en el cual actúa.

Es interesante observar que la unidad de análisis que utiliza Daft y Weick (1984) es la organización,

“Yet in this paper it is assumed that the organizational interpretation process is something more than what occurs by individuals.”

Mientra que la unidad de análisis de ByD es la comunidad de prácticas.

“…learning and innovation generated in the informal communities-of-practice in which they work.”

Equivocalidad 2. Working Vs. Practice

Al introducirnos dentro de la sección “Working”, los autores ByD inmediatamente utilizan las palabras “practice”. Esto genera la equivocalidad sobre si los autores hablan de los “ongoingproces” del trabajo (working) o si hablan sobre el proceso de sensemaking en el cual las retenciones (canonical andnoncanonicalpactices) poseen un efecto positivo (trust his past experience) sobre la acción de trabajar (enactment).

ByD utilizan esta distinción entre prácticas canónicas y no canónicas para mostrar las discrepancias entre la organización formal y la organización informal. Las prácticas canónicas son aquellas que se encuentran detalladas en los manuales de procedimientos y en las descripciones de puestos.

Las prácticas no canónicas son las formas en las cuales las personas “realmente” hacen sus tareas, no se encuentran escritas, son conocimiento tácito. ByD comentan que Orr analiza estas prácticas a través de los cuentos e historias de les “Rep”. Para los cuales funcionan como repertorio de respuestas ante los problemas que encuentren en sus tareas.

El proceso de construcción de sentido se encuentra embuido en la ejemplificación sobre cómo las prácticas no canónicas se diferencian de las prácticas canónicas. al mostrar cómo los “Rep” resuelven los problemas.

“Solving the problem in situ required constructing a coherent account of the malfunction out of the incoherence of the data and documentation. To do this, the rep and the specialist embarked on a long story-telling procedure.……. The process of forming a story was, centrally, one of diagnosis. This process, it should be noted, begins as well as ends in a communal understanding of the machine that is wholly unavailable from the canonical documents.

…these stories generated sufficient interplay among memories, tests, the machine's responses, and the ensuing insights to lead to diagnosis and repair. The final diagnosis developed from what Orr calls an "antiphonal recitation" in which the two told different versions of the same story: "They are talking about personal encounters with the same problem, but the two versions are significantly different" (Orr 1987b, 177). Through story-telling, these separate experiences converged, leading to a shared diagnosis of certain previously encountered but unresolved symptoms.” (PP 43-44)

Se desprende de esto que los “Rep” para resolver el problema deben construir un conocimiento común y compartido para que una determinada solución sea la correcta. Ante una variación (problema), se enacta:“the rep and the specialist embarked on a long story-telling procedure”, se selecciona: "They are talking about personal encounters with the same problem, but the two versions are significantly different”y se retienen aquella historia que los Reps utilizarán para de ahora en más resolver este tipo de problema.

ByD,al analizar la descripción de las prácticas de los Rep, utilizando las categorías: “narration”, “colloaboration” y “social construction”. Esta categorización nos permite entrever el proceso de sensemaking de las comunidades de prácticas de los Rep.

Parafraseando a ByD, las historias y sus cuentos reflejan la complejidad social en la cual realizan las prácticas (los Rep) y la relación de lo narrativo, el narrador y su audiencia para eventos específicos de las prácticas. Estas historias funcionan como la ley común.

“as a usefully under constrained means to interpret each new situation in the light of accumulated wisdom and constantly changing circumstances.” (pp 44-45)

Esta historias poseen dos aspectos importantes para ByD, 1)como fuente de información para resolver los problemas, “telling stories helps to diagnose the state of a trouble some machine”, y 2) como repertorio descubrimientos acumulativos.

Los dos aspectos enumerados anteriormente nos permiten entender a las historias como las retenciones que impactan en los enactment y en la selección de los Rep. Mientras que no se produzca un cambio ecológico que genere-requiera un nuevo “conocimiento”, las historias tendrán la función de ser el ancla en donde los Rep depositarán su confianza para resolver los problemas que comúnmente se enfrentan al realizar su trabajo.

Las categorías “colloaboration” y “social construction” quedan por demás incluidas dentro del proceso de sensemaking.

Equivocalidad 3. La acción de aprender vs. aprendizaje

DyB utilizan el concepto desarrollado por Lave y Wenger (1990) de legitimative peripherals participation(LPP), en el cual el aprendizaje esencialmente involucra convertirse en un “insider”.

“Learners are acquiring not explicit, formal "expert knowledge," but the embodied ability to behave as community members. For example, learners learn to tell and appreciate community-appropriate stories, discovering in doing so, all the narrative-based resources we outlined above…..

….The central issue in learning is becoming a practitioner not learning about practice.” (pp 48)

Para poder ser un Rep tengo que poder contar las historias y cuentos, estas historias y cuentos son la génesis a través de la cual entiendo u ordeno las acciones que realizo en le trabajo. No es necesario que conozca el entramado histórico a través del cual se construyeron estas historias, es decir no es necesario que sepa como se institucionalizaron. Pero si debo poder entender que significado posee cada historia en cada momento de la acción de trabajar. En ese momento seré un Rep.

En el modelo evolutivo de Weick, el aprendizaje es indisoluble de las acciones, es más primero hago, luego clasifico lo que hice en relación a las respuestas que observo, entonces decido y por último retengo o aprendo. El aprendizaje es construir sentido.

La NO equivocalidad. La innovación

Es en este apartado donde DyButilizan explícitamente los aportes de Daft y Weick para entender la innovación. Siendo la sección donde cierran la idea de que en las comunidades de prácticas, el trabajo, el aprendizaje y la innovación son susceptibles de poseer coherencia tanto teórica como para la acción-gestión.

En este caso, la innovación es el resultado de un cambio ecológico o nuevo problema, que a través del procesos de sensemaking, se transforma en un nuevo conocimiento o una nueva historia de la organización.

Resulta interesante que ByD sólo hayan utilizado dos de las cuatro tipos de organizaciones que desarrollan Daft y Weick. Esta dos tipos de organizaciones poseen la característica común de intrusiveness para con el medio. Diferenciándose en su comprensión de si el ambiente es analizable (Discovering organizations) o no analizable (Enacting organization).

Sería interesante realizar el análisis incluyendo los otros dos tipos de organizaciones “undirected viewing” y “conditioned viewing”, y ver cuales son los procesos de construcción de sentido que imperan en estos tipos de organizaciones. Buscando ver si las comunidades de prácticas también son capaces de ser el andamiaje por el cual se puede vincular las prácticas, el aprendizaje y la innovación.

Conclusiones

Siguiendo los aportes de Weick, podemos decir que el abordaje del aprendizaje a través de las comunidades de prácticas es la utilización del modelo evolutivo. Permitiendo, la aplicación de este modelo de sensemaking, explicar situaciones particulares da las organizaciones.

Pero las equivocalidades que utilizan DyB nos permite conceptualizar de forma más clara y concreta cómo operan estos procesos de sensemakimg en determinadas organizaciones (Discovering y Enacting). Así mismo nos permiten jugar a extrapolar los aportes que realizan a otras organizaciones.

También nos permiten entender el rol importante que juegan las comunidades de prácticas al momento de diseñar aprendizaje organizacional y cómo este se vincula con las prácticas y la innovación organizacional.

Bibliografía

• John S. Brown y PaulDuguid (1991), “OraganizationLearningandCommunities-of-Practice: Toward a UnifedviewofWorking, LearningandInovation”. OrganizationScience. Vol 2, No 1. SpecialIssuue: OrganizationalLearning: Paprs in Honor of /and by) James G. March, 40-57.

• Daft S. A. And K. E. Weicks (1984), “Toward a ModelOfOrganizations as Interpretation Systems”. Academy of Management Review, 9, 2, 284-295

• Weik k. The Social PsychologyofOrganazing. Segunda edición. New York: RandomHouse, 1979.

• M. Zbaracki (1998), “TheRhetoricandRealityof Total Quality Management”. AdministrativeScienceQuarterly. Vol 43, No 3, pp. 602-636

¿Qué hace que los grupos de organizaciones sanitarias sean semejantes entre sí?

Powell y Di Magio se preguntan ¿por qué las organizaciones son similares entre sí? La respuesta la encuentran en que una vez instaladas la racionalización y la burocratización en un conjunto de organizaciones que se distinguen entre sí como una institución (field, campo), operan fuerzas que hacen que sean similares unas con otras.

Organization Field es definido como el conjunto de organizaciones que constituyen una institución reconocible (proveedores, consumidores, agencias regulatorias y otras organizaciones que producen servicios o productos similares).

Así las organizaciones poseen distintos objetivos y distintas personas entre las que existe alguna fuerza que lleva a estas a ser similares entre sí. Esta fuerza de homogeneidad es explicada por Powell a través del isomorfismo al cual el autor lo define de la siguiente forma: es un proceso constringente que fuerza a las unidades de una población a ser similares a otras unidades que enfrentan condiciones ambientales similares. Este isomorfismo puede resultar en una selección no eficiente.

Homogeneidad / Isomorfismo:

• Coercitivo: red de influencia política y problemas de legitimidad. 
• Mimético: respuestas estándares a la incertidumbre. 
• Normativo: profesionalización

Es interesante destacar que la estructura del organizational field no puede ser determinada a priori, sino que debe ser definida en base a investigaciones empíricas. La estructuración del proceso de institucionalización consta de cuatro partes: creciente interacción dentro del field, emergen estructuras organizacionales que dominan las relaciones, se incrementa el conjunto de información compartida por el field y se desarrolla mutuamente una conciencia propia del field.

Las Instituciones al poder!! Instituciones vs. Sociedad

Mary Duglas plantea que las instituciones nacen. Nacen de la necesidad de poder incluir nuevas formas, nuevos contextos y nuevas realidades. Son engendradas desde los cimientos que han dejado tras de si otras instituciones que han gobernado la conducta, modelado al hombre y el medio. Estos cambios que generan, transforman su ser hasta el punto en que su interpretación y su clasificación ya no poseen la capacidad de clarificar u ordenar los eventos. Por tal motivo son las precursoras del nacimiento de nuevas formas de entender.

Esta necesidad de ruptura de las creencias pasadas parte desde la percepción de justicia. Las rupturas son conflictos que se generan entre grupos de personas. Estos desacuerdos se deben a la incompatibilidad de principios que sustentan las instituciones.

Cuanto más severo es el conflicto más útil es entender las instituciones que construyen el pensamiento.

Toda creencia al institucionalizarse genera cambios que terminan siendo más complejos que la capacidad que tenía la institución de ordenar y coordinar la conducta.

El nacimiento de una nueva institución, como proceso de cambio, es paulatino, requiere de un tiempo en el cual la nueva creencia, que se está generalizando, se entrelaza entre distintos conocimientos o conductas. Para que ello suceda debe existir alguna rama o nicho de la conducta humana que sea la precursora de esta nueva creencia, desde donde la nueva institución impulse su visión del hombre en el mundo, impulse su cosmovisión.

Para estructurarse las instituciones utilizan las analogías, las cuales permiten que conductas o conocimientos sean extrapolados a distintas esferas de la actividad humana manteniendo los conceptos centrales, o mejor dicho, comunicando dichos conceptos centrales, que no son otra cosa que la cosmovisión del hombre.

Esta secuencia de cambios institucionales que se suscitan, generan una espiral desde donde podemos intentar entender los cómo y los por qué del desarrollo que se ha ido generando en las conductas humanas.

El éxito de una institución se da cuando son invisibles para quienes las utilizan, las creencias que pregonan. Son incorporadas al subconsciente y utilizadas desde este.

Cuando esto sucede, la creencia compartida se convierte en institución.

Conociemdo lo conocido. La gestión del conocimiento en las organizaciones

El estado del arte en lo concerniente al conocimiento tácito en las organizaciones (bajo la lupa del nuevo institucionalismos económico)

La definición de conocimiento tácito ha ido cambiando desde que Michael Polanyi (1958, 1967) introdujo el término “the tacit dimension of knowledge”, el conocimiento humano distinto, pero complementario, del conocimiento explícito. (Cowan, David and Foray 1999).

Posteriormente, el termino conocimiento tácito, describió una variedad de conocimientos personales, los cuales no son transmitidos como información.

Nelson y Winter (1982) comentan que algunos conocimientos aparentemente son más tácitos para determinadas personas que para otras, y plantean que cuando los incentivos y circunstancias generan apremios en la articulación efectiva, parte de este tipo de conocimientos es transformado en explícito.

Definiciones similares realizan Nonaka y Takeuchi (Nonaka y Takeuchi 1995). Ellos definen conocimiento explícito como documentos, publicaciones estructuradas, concisas que puedan ser capturadas mediante las TIC´s. El conocimiento tácito reside en las percepciones y comportamientos del ser humano, se refiere a sentimientos, intuiciones e ideas.

Esta característica de “stikiness” de ciertos tipos de conocimiento posibilitan que negocios (u otros) se apropien de los beneficios derivados de la investigación mediante la no codificación de estos conocimientos. (Cowan, David and Foray 1999)

En otras palabras, el costo marginal de la transmisión del conocimiento crece rápidamente con la distancia del contexto desde el cual el conocimiento ha sido generado. Para entender que es el conocimiento tácito analizaremos su opuesto, el conocimiento explícito o codificado.

El conocimiento codificado es guardado en algún codebook como un punto de referencia y como una posible autoridad. Pero la información escrita en un código solo puede ser operativa cuando las personas pueden interpretar este código, y más específicamente si se le asignan interpretaciones comunes a este código. Una lectura exitosa del código involucra, a priori, la adquisición de considerable conocimiento especializado (el cual posiblemente no ha sido escrito aún). No hay razón para presuponer que todas las personas poseen el conocimiento necesario para interpretar los códigos correctamente. Esto significa que lo codificado por una persona o grupo puede ser tácito para otros. El contexto (temporal, cultural y social) cobra importancia considerable en la discusión del conocimiento codificado. (Cowan, David and Foray 1999)

La codificación inicial involucra la creación de un diccionario especializado. Un modelo debe ser creado, como así también un vocabulario con el cual expresar el modelo. En el comienzo es importante la acción colectiva de codificación. Cuando este diccionario cobra tamaño suficiente para estabilizar el lenguaje, los documentos aparecen rápidamente. (Cowan, David and Foray 1999)

Por lo tanto existe un sustancial costo marginal de reproducir y replicar el conocimiento que no ha sido codificado. El conocimiento tácito es por tanto posible de ser tratado como un bien tangible. (Cowan, David and Foray 1999)

La transferencia de conocimiento involucra comunicación entre personas y las TIC´s solo pueden trabajar con conocimiento explícito, la comunicación de conocimiento intrínseco (tácito y explícito) requiere de interacción social y cognición humana. Es necesario desarrollar una cultura organizacional que coordine y facilite la transferencia de conocimiento. (Ajmal y Koskinen 2008)

Algunas actividades involucran conocimiento que no es hablado, esto es posible porque el conocimiento es inarticulable y se mantiene no hablado por alguna razón. (Cowan, David and Foray 1999)

Los economistas dicen que este tipo de conocimiento se mantiene inarticulado por razones de demanda, de costo, y debido a su precio. La articulación, siendo comunicación social, presupone algún grado de codificación, pero si su costo de codificar es muy alto, este conocimiento se mantendrá como no codificado. Los conocimientos que son inarticulables son también no codificables y viceversa. (Cowan, David and Foray 1999)

Una ventaja de algunos tipos de culturas organizaciones es que incrementan la posibilidad de que el aprendizaje se convierta en un proceso natural de la organización. La determinación sobre qué tipo de cultura organizacional se posee involucra la identificación y reconocimiento de factores tácitos y creencias embebidas en la organización. (Ajmal y Koskinen 2008)

Se pueden distinguir dos tipos de actividades del conocimiento: las que generan y usan conocimiento intelectual (abstracto); y la generación y uso de conocimiento práctico, imbuido en las tecnologías los artefactos (cómo usar determinada herramienta, determinado auto, o cómo incrementar su rendimiento). (Cowan 1999)

Es necesario realizar la distinción entre el conocimiento embebido en los artefactos y el conocimiento codificado sobre un artefacto. Cualquier artefactos, desde un martillo hasta una computadora posee considerable conocimiento, pero lo importantes es el conocimiento de cómo usar los artefactos más que el conocimiento embebido en el artefacto. (Cowan, David and Foray 1999)

A continuación analizaré los límites y una estructura de árbol sobre el conocimiento codificado y no codificado. (Cowan, David and Foray 1999)

El siguiente cuadro muestra una clasificación o taxonomía del conocimiento y la actividad de generación de conocimiento sobre dos ejes. (Cowan, David and Foray 1999)

¿Cómo los cambios en las TIC´s favorecen la distribución de la producción del conocimiento y la distribución de las actividades propuestas en la taxonomía? Es importante considerar lo endógeno de los límites. En esta taxonomía hay dos distinciones interesantes: las actividades de conocimiento pueden producir conocimiento codificado o no codificado, o pueden producir conocimiento manifiesto o latente. Los límites no son usados para referenciar la distribución del stock de conocimiento, sino para focalizar sobre las actividades de los agentes del conocimiento en un espacio cognitivo, temporal y social. Es decir que la importancia de la localización del stock de conocimiento de las personas está íntimamente relacionado, y posiblemente constreñido por la localización de las actividades de producción de conocimiento. (Cowan, David and Foray 1999)

Esta posición de determinismo endógeno de los límites que separa el conocimiento codificado del no codificado está gobernado por tres fuerzas: (i) costos y beneficios de la actividad de codificación; (ii) los costos y beneficios del uso del conocimiento codificado (data compression, transmission, storage, retrieval, management...) y (iii) externalidades sobre la utilización del conocimiento codificado para generar futuros conocimiento codificados.

La secuencio temporal o ciclo de vida los límites, la evolución de la disciplina, de la tecnología dominante (o del grupo de investigadores o comunidad de practitioners) puede ser descripta por un movimiento bidimensional sobre la figura 2. Al comienzo del ciclo de vida del esfuerzo de generación de conocimiento comienza en la esquina sur-este de la figura 2, con distintos grupos o personas sin una autoridad común, con un lato conocimiento tácito, con restricciones respecto de la comunicación por fuera de los límites del grupo. Subsecuentemente el foco de las actividades del conocimiento se mueve al oeste, con agentes que manifiestan sus descubrimientos e invenciones mediante artefactos o publicaciones escritas, etc. Estos textos, como no poseen un lenguaje o codificación estandarizada son considerados incompletos. Este es el comienzo del proceso de codificación. Luego el movimiento de dirige rumbo al norte generando estandarización del lenguaje. Una vez resuelto esto el rumbo es para el oeste, arribando a una situación donde el código latente y el código parcialmente manifiesto dominan. (Cowan, David and Foray 1999)

La generación de un lenguaje estandarizado es analizada por Molina, Montes y Fuentes Fuentes (2004) en su análisis de los efectos de aplicar Total Quality Managmente (TQM) y las normas ISO 9000 en la transferibilidad del conocimiento y su transferencia.

En la literatura de TQM el control es un elemento central de su implementación. Las herramientas asociadas al proceso de control reducen las ambigüedades facilitando la transferibilidad del conocimiento. Por otro lado la creación de grupos de trabajo posibilita compartir el conocimiento no compartido, entendiendo que este conocimiento no compartido involucra conocimiento explícito como tácito.

Las normas ISO 9000 implican mecanismos de codificación del conocimiento que residen dentro de las organizaciones mediante la documentación. Esta codificación favorece la transferibilidad y transferencia del conocimiento. La codificación del conocimiento no es el único aporte. Las ISO 9000 también generan un lenguaje común.

Los resultados obtenidos en la investigación de Molina, Montes y Fuentes Fuentes no pudo confirmar que la herramienta TQM posee efectos positivos en la transferibilidad del conocimiento pero si en la transferencia de conocimiento. Respecto de las normas ISO 9000 encontraron resultados positivos respecto de la transferibilidad y transferencia de conocimiento. También resaltan la sinergia de utilizar ambas herramientas en forma conjunta. (Molina, Montes y Fuentes Fuentes, 2004)

Para entender la magnitud de los costos y beneficios es necesario analizarlos dentro del contexto del ambiente del conocimiento. Un punto muy importante es que los incentivos dependen de la posibilidad de codificar sobre las bases de codebooks pre-existentes (lenguajes, modelos y técnicas). (Cowan, David and Foray 1999)

Los artefactos digitales creados mediante las TIC´s normalmente conllevan un conocimiento tácito que debe ser correctamente interpretado para actuar sobre estos artefactos. Para interpretar el conocimiento tácito incluido en los artefactos Leonardo y Bailey (2008) demuestran que las personas crean nuevas prácticas de trabajo a fin de resolver los problemas de comunicación. Estas nuevas prácticas implican una traducción de los códigos entre los distintos puntos de la comunicación entre trabajadores a través de tiempo y espacio (teletrabajo).

En ambientes estables la transferencia de mensajes puede ser asimilada como transferir conocimiento, y almacenar mensajes significa recordar conocimiento.

Es en este contexto donde las TIC´s muestran su productividad potencial y aumentan los beneficios o reducen los costos para completar la codificación. Este potencial de las TIC´s debe ser acompañado de cambios organizacionales. La organización debe desarrollar nuevas tecnologías y estructuras organizacionales para transformar las viejas funciones en nuevas, pero estas viejas actividades pueden poseer mucho conocimiento tácito que desaliente o reduzca los beneficios de codificar.

En contextos cambiantes la no estandarización del lenguaje implica que existe una cierta cantidad de incertidumbre sobre el significado del mensaje, por lo tanto existirán competencias entre distintos modelos. Hasta que esta competencia no se resuelva, la comunidad de potenciales generadores u usuarios de conocimiento poseerán dificultades para comunicarse. Es en este contexto donde se espera que exista un exceso de codificación.

Nuestra Historia nos condiciona!!

Path dependency (Paul Pierson y Paul David)


La relevancia del proceso histórico en el cual se encuentra embebida la acción humana es el foco de esta corriente en la cual participan. El proceso histórico genera retornos crecientes que inmersos en la dinámica social constituyen el camino de dependencia (path dependene).

En otras palabras path dependence plantea una determinada secuencia de hechos que posibilitan un rango de productos sociales posibles, pequeñas contingencias que pueden tener consecuencias particulares en los posibles cursos de acción, los cuales pueden ser irreversibles, por lo tanto son políticamente críticos para la acción colectiva y sus posibilidades de desarrollo.

El proceso de retornos crecientes posee ciertas características: es impredecible, inflexible, nonergodicity y potencialidad de que el path dependece sea ineficiente. Este es un proceso en el cual la secuencia es crítica, en la que eventos tempranos son más importantes que los eventos recientes.

Paul Pierson caracteriza la idea de retornos crecientes o proceso de path dependence en la vida política como aquel que: posee equilibrios múltiples, es contingencial, es crítico de la secuencia temporal y cuyo proceso posee inercia propia. Estas características permiten explicar la necesidad de que las decisiones que se tomen políticamente deben tener en cuanta el path dependence para poder tener más probabilidades de ser efectivas.

Paul David , profundiza la idea de path dependence al juntar la visión de Mary Douglas y Duglas North. Este introduce un análisis más profundo de las instituciones (ver el apartado de Mary Douglas) y supone que las mismas son las que transportan o sintetizan la historia, haciendo una analogía con la biología que dice que las instituciones son como el ADN de los organismos. La información acumulada por el proceso evolutivo (histórico) es la que le permite a los organismos adaptarse (cambiar) a las condiciones del medio.

David concuerda con Douglas respecto de que la racionalidad es relativa a las instituciones que gobiernan a determinado grupo en determinado momento y esto tiene aparejada la idea de que los individuos poseen poca libertad de acción individual en las decisiones que se toman. Por otro lado Pierson no comporte tanto esta idea ya que él supone que los decidores políticos en esos momentos críticos pueden analizar el path dependence y tomar mejores decisiones, es decir los individuos poseen alguna capacidad de acción limitada por el path depencence.

Una característica propia de los vínculos en salud. Problemas Principal Agente

Teoría Principal – Agente


El concepto de agencia viene de la esfera legal y su origen se remonta a la ley medieval de la iglesia y el pensamiento legal Británico. El problema legal se da cuando una persona necesita ser representada a través de una tercera persona. Cuando los economistas empezaron a adoptar esta visión en 1970, un tercer actor fue introducido al análisis: el monitor o la persona que controla al agente.

La estructura básica de la teoría de la agencia es: el análisis comienza con el principal quien pretende algo realizado, y un agente quien es pagado por producir ese algo pero quien posee sus propios intereses. Los intereses del principal y del agente pueden estar alineados, pero esto puede que no sea así ya que los individuos pueden tener un comportamiento oportunista.

A la teoría de la agencia le concierne resolver dos problemas que pueden ocurrir en una relación de agencia (cuando se produce una separación entre la responsabilidad de gestión y la propiedad). El primer es el problema de agencia que se suscita cuando (a) existen deseos u objetivos del principal en conflicto con los del agente y (b) cuando es difícil o caro para el principal verificar que comportamiento del agente sea el apropiado. El segundo problema es del riesgo compartido que sucede cuando el principal y el agente poseen diferentes actitudes frente al riesgo.

La unidad de análisis es el contrato que gobierna las relaciones entre el principal y el agente. El foco de esta teoría es determinar la forma contractual más eficiente que gobierne las relaciones de principal-agente suponiendo que la gente es: egoísta, poseen racionalidad limitada y poseen aversión al riesgo. Concibe a las organizaciones como un conjunto de personas que poseen objetivos contradictorios y la información es un producto que puede comprar.

Intenta develar si el contrato orientado al comportamiento (salarios y jerarquías) es más eficiente que el contrato orientado a los resultados (comisiones, stock options, transferencia de derechos de propiedad y el mercado como agente decisorio).

Qué nos dice el Nuevo Institucionalismo Económico sobre las estructuras de una Organización

Nuevo Institucionalismo Económico


Williamson en su trabajo “Mercados y jerarquías: algunas consideraciones elementales” examina los factores que inducen a que una transacción sea realizada en el mercado o internamente en la organización, explicar los distintos tipos de jerarquías que emergen.

La discusión se plantea en si son las transacciones o las tecnologías la que determinan las estructuras organizacionales, es decir: es la organización de mercado la que explica el fenómeno organizacional a través de los costos de transacción o existe otra explicación (tecnología).

Para Williamson es fundamental otorgar mayor atención a las características de los atributos elementales de los hombres responsables de tomar decisiones, de las cuales el oportunismo es una y la racionalidad limitada es la otra.

Es interesante cómo entiende el concepto de precio de mercado al definirlo en los siguientes términos: “Dada la racionalidad limitada, la incertidumbre y el conocimiento idiosincrásico, yo sostengo que a menudo los precios no califican como estadísticas suficientes y que, debido a ello, con frecuencia se sustituye a la organización interna (jerarquía) por un intercambio mediado por el mercado.”

Para analizar las transacciones es crítico tener en cuneta las siguientes características: 1) incertidumbre, 2) la frecuencia con la cual se realiza la transacción y 3) el grado de duración de la misma.

El trabajo de este autor se puede resumir de la siguiente forma: 1) los mercados y las empresas son instrumentos opcionales para completar un conjunto relacionado de transacciones; 2) el que un conjunto de transacciones debe ejecutarse a través de los mercados o dentro de una empresa depende de la eficiencia relativa de cada modelo; 3) los costos que implica redactar y ejecutar contratos complejos a través de mercados varían según las características de las personas encargadas de tomar decisiones, quienes están involucradas en la transacción, por un lado, y en las propiedades objetivas del mercado, por el otro, y 4) aunque los factores humanos y ambientales que impiden los intercambios entre las empresas (a través de un mercado) se manifiestan de un modo un tanto diferente dentro de la empresa, el mismo conjunto de factores se aplica a ambos. Un análisis simétrico del comercio requiere por tanto que se reconozca los límites transaccionales de la organización interna, así como los orígenes de la falla del mercado; “así como la estructura del mercado es importante para evaluar la eficacia del comercio en el mundo mercantil, de igual manera la estructura interna es útil en la evaluación de la organización interna”.

Describe un conjunto de factores que presumiblemente operan como “fallas de mercado” y determinan la estructura organizacional, esto son:

• Factores humanos:

1. Racionalidad limitada

2. Oportunismo

3. Atmósfera

• Factores transaccionales o ambientales:

1. Incertidumbre

2. Números pequeños

3. Asimetría de la información.

Es relevante para el autor el análisis de las relaciones entre racionalidad limitada e incertidumbre, y de número pequeños y oportunismo.

En este punto Williamson toma de Simon su definición de racionalidad limitada (comentada en el apartado de Simon) “La capacidad de la mente humana para formular y resolver problemas complejos es muy pequeña en comparación con el tamaños de los problemas cuya solución es necesaria para un comportamiento objetivamente racional en el mundo real”. Si en virtud de estas limitaciones, resulta muy costoso o imposible identificar eventualidades futuras y especificar, ex ante, las adecuadas adaptaciones a ellas, los contratos a largo plazo pueden remplazarse por una organización interna.

El proceso resultante de decisiones, adaptables y consecutivas es el complemento en la organización interna de una contratación a corto plazo y sirve para economizar en condiciones de racionalidad limitada.

Por otro lada los números pequeños y el oportunismo, y las implicancias de se relaciones. Esta relación es: 1) el oportunismo se refiere a una falta de sinceridad u honestidad en las transacciones, para incluir la procuración con dolo del propio interés; 2) las tendencias al oportunismo presentan poco riesgo en tanto se logren relaciones competitivas (con números grandes) de intercambio; 3) muchas transacciones que en un inicio involucran un gran número de licitadores calificados se transforma durante el proceso de ejecución del contrato, de modo que se alcanza en realidad una condición de suministro de números pequeños en el intervalo antes de la renovación del contrato, y 4) la contratación recurre a corto plazo es costosa y arriesgada cuando se reúne oportunismo y transacciones de este último tipo.

El oportunismo, según Williamson respecto del suministro interno o el mercado no plantea dificultades porque: 1) las divisiones internas no tiene derecho de propiedad en los flujos de utilidades, y 2) el mecanismo interno de incentivos y control es mucho más extenso y más refinado que la que se logra en los intercambios mercantiles.

Esta afirmación resulta, a mi entender, contrapuesta a los que supone la teoría de principal agente. El punto 1) no dejar ver la disparidad de objetivos posibles y el oportunismos que cada miembro de la organización interna puede poseer, y el punto 2) así sea que la organización interna posea mejores incentivos y controles no es directa la relación en su capacidad de resolver los problemas de principal agente que estoy comentando.

Estas distinciones entre jerarquía y mercado no deben ser entendidas como inmutables, sino que por el contrario, van variando en relación a las características (factores humanos y ambientales) que las definen.

Por asumir que las transacciones son específicas de un tiempo y espacio es necesario analizar las características de los valores de las personas en la toma de decisiones y que relación tiene con las estructura.

Resumiendo: el enfoque de mercados y jerarquías intenta identificar una serie de factores ambientales que aunado a un conjunto relacionado de factores humano, explica las circunstancias bajo las cuales resultará costoso redactar, poner en ejecución y hacer respetar complejos contratos de condiciones contingentes. Al enfrentar tales dificultades, y considerando los riesgos que plantean los contratos sencillos (o incompletos) de condiciones contingentes, la empresa puede decidir evitar el mercado y recurrir a los modelos jerárquicos de organización.

Los factores ambientales que explican las fallas de mercado son la incertidumbre y las relaciones de intercambio con números pequeños. Sin embargo a menos que estén unidas por un conjunto relacionado de factores humanos, estas condiciones ambientales no necesariamente impedir el intercambio mercantil. De especial importancia es la unión de la incertidumbre con la racionalidad limitada y la unión de los números pequeños con el oportunismo.

Escuela de Pacientes

Copio la descripción de un proyecto implementado por la Junta de Andalucía que me parece interesante y que se encuentra en la misma sintonía del análisis que he realizado sobre la ley del consentimiento informado y autonomía de voluntad, presente en este blog.


La Consejería de Salud de la Junta de Andalucía ha puesto en marcha la “Escuela de Pacientes” con la idea de mejorar la salud y la calidad de vida de las personas que padecen alguna patología, especialmente para personas con una enfermedad crónica. El portal de la “escuela” facilita información, conocimientos y habilidades, que permiten conocer, manejar mejor las enfermedades y como prevenir algunas de sus complicaciones. Las acciones formativas que se ofrecen se dirigen a: pacientes, personas cuidadoras, familiares y asociaciones. La Escuela de Pacientes propone el intercambio de conocimientos que ha acumulado la convivencia con la enfermedad y las diferentes experiencias vividas. Pacientes, familiares y cuidadoras transmiten sus conocimientos y habilidades a otras personas que se están iniciando en esta experiencia. Además permite a los pacientes enseñar a los profesionales sanitarios qué es la enfermedad desde su perspectiva. Las actividades de la Escuela de Pacientes se desarrollan de forma presencial y a distancia, utilizando diversos formatos: cursos, seminarios, talleres, conferencias, debates, foros, grupos de trabajo, etc. Además, de las personas que hacen posible su funcionamiento: pacientes, personas cuidadoras, familiares, asociaciones y ciudadanía en general, la escuela cuenta con grupos de expertos profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía para la elaboración de contenidos de cada una de la enfermedades que se tratan.
Más información: http://www.escueladepacientes.es/

¿Cómo emerge la capacidad de innovar?

Según Mc Dermott, Corredoria y Kruse (2009), se plantean dos alternativas:

1) Esta capacidades emergen cunado un gobierno aislado y poderoso impone a la sociedad nuevas reglas basadas en poderosos incentivos económicos, a través de la liberalización del mercado o interviniendo en mercado.

2) El upgrading ocurre en sociedades históricamente ricas en redes y asociaciones, las cuales proveen los lasos sociales, normas y recursos que posibilitan a los individuos cooperar en la provisión colectiva de bienes y la difusión de conocimiento.

¿Cómo opera la innovación?

Las investigaciones recientes sobre innovación, poseen la singularidad de que señalan a las configuraciones estructurales de redes como una de las variables relevantes a la hora de explicar cómo se genera la innovación y cómo esta se difunde.

Tanto Poweel como McDermott consideran imprescindible la existencia de nodos organizacionales que permitan conectar distintas partes de la red, es decir nodos que cumplan la función de intermediarios entre actores no relacionado entre sí. De esta forma el conocimiento fluye y por lo tanto se pueden desarrollar innovaciones.

Los autores comentan la importancia de distinguir el conocimiento explícito del tácito, y como éstos son transmitidos por distintos tipos de relaciones. Por conocimiento explícito comprenderemos el conocimiento que está codificado y que normalmente se transmite a través de relaciones débiles o de mercado. La economía clásica y neoclásica opera en este nivel, donde la acción humana es atomizada e independiente de las decisiones de los demás personas. En cambio, el conocimiento tácito, es aquel que no se encuentra codificado, y que por ende no es posible de transferir por relaciones débiles o de mercado sino que sólo es transferible a través de relaciones fuertes o embeddedness.

Llevar a la práctica una invención requiere de un conjunto de conocimientos que la mayoría de las veces es tácito. En este sentido, las entidades intermedias posee un papel central en la vinculación de actores de la red de innovación, en particular en lo relativo a relaciones entre unidades de investigación con actores de organizaciones privadas que requieran conocimiento para desarrollar innovaciones.

Distintas universidades e instituciones de desarrollo han alcanzado un considerable éxito llevando a la práctica dichos roles, podemos señalar el rol de la universidades de Boston en la bioindustria y en nuestro país, el importante rol que cumplen las instituciones de desarrollo (INTA y otros) en las provincias de Mendoza y San Juan en el sector vitivinícola.

Que se entiende por innovación

Resulta importante diferenciar los términos invención e innovación. La primera se refiere al desarrollo de una nueva idea, producto o proceso, que se da en lo que podría llamarse la “esfera tecno-científica” mientras que innovación es poner en práctica estas nuevas ideas, productos o procesos, lo que la transfiere a la esfera “tecno-económica”. Para que una empresa pueda transformar una invención en una innovación necesita combinar diferentes tipos de conocimientos, capacidades, habilidades, conocimientos de mercado, recursos entre otras cosas. Tanto la invención como la innovación son procesos continuos.

La innovación puede ser clasificada según distintos aspectos, tal como se lista a continuación.

Schumpeter (1937) identifica cinco tipos de innovación: i) nuevos productos, ii) nuevos métodos de producción, iii) nueva fuentes de recursos, iv) explotar nuevos mercados y v) nuevas formas de organizar los negocios.

Edquist (2001) sugiere dividir el proceso de innovar en: i) proceso de innovación tecnológica y ii) proceso de innovación organizacional.

Freeman y Soete (1997), basados en los trabajos de Schumpeter, clasifican la innovación de acuerdo a cuán crítica esta es comparada con la tecnología existente. Desde esta perspectiva se habla de mejoras incrementales o marginales como opuestas a innovaciones radicales o revoluciones tecnológicas.

Calidad en Servicios Sanitarios

Otálora y Orejuela (2007, et al), comentan que en salud la conceptualización y la medición de la calidad ha tomado, al menos dos enfoques: uno donde la calidad es entendida como la habilidad de alcanzar objetivos deseables haciendo uso de medios legítimos. Esta definición se apoya en la perspectiva técnica y los objetivos deseables se refieren a un apropiado estado de salud, minimizando las percepciones de los usuarios. Enfoque que podemos encuadrar en la definición de calidad objetiva.

El segundo enfoque supone que la percepción del paciente es más determinante que la prestación de servicio en si misma. Este enfoque se acerca con la definición de calidad objetiva. Por lo tanto, la calidad percibida se entiende como el grado y dirección de la discrepancia entre las percepciones del resultado y las expectativas del consumidor acerca del servicio (Oliver. 1980; Parasuraman, Zeithaml y Berry, 1985). Para esta definición es necesario aclarar que es satisfacción, según R. Cavazoz Arroyo es: “la satisfacción se centra en la capacidad del producto o servicio para continuar cumpliendo, e incluso excediendo los requerimientos, expectativas, necesidades y deseos de los clientes”.

Es interesante la observación que realiza McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994), donde traen el comentario que realiza Swartz y Brown cuando comentan que las percepciones de los pacientes sobre el servicio frecuentemente difieren de las percepciones de los médicos y que normalmente los médicos menosprecian las percepciones de los pacientes. Estos autores comentan que el este gap posee consecuencias determinantes para la satisfacción del paciente. Desde la perspectiva de los pacientes, un servicio de calidad debe incluir la percepción de técnicas médicas, pero al mismo tiempo incluir conceptos periféricos como facilitadores físicos, interacciones con reprosivisidad e incluso folletos.

McAlexander, Kaldenberg y Koenig (1994) se propusieron continuar con el debate entre Parasurman, Zeithaml y Berry y Cornin y Taylor, analizando si las expectativas de los pacientes son determinantes para la calidad en servicios. Realizaron su análisis en servicios de odontología del oeste norteamericano utilizando la metodología de Cornin y Taylor (1992), técnicas de ecuación estructural (LISREL 7).

Los resultados a los cuales arribaron confirman lo reportado por Cornin y Taylor en 1992. Se puede observar que el modelo que mide calidad del servicio a través de la performance (sin considerar las expectativas) es superior al modelo que mide la calidad del servicio como una función de la performance y expectativas (SERVQUAL).

Breve reseña histórica de la Internación Domiciliaria

La ID no es una modalidad asistencial nueva a nivel mundial, sino que su inicio se produjo en el año 1947, cuando EEUU desarrolló la primera unidad de “home care”, luego se desarrollo en 1951 en París (Europa) y llegó a España en 1982. En Argentina esta modalidad es reconocida en el año 2000 por la resolución 704/2000 “Normas de organización y funcionamiento de servicios de internación domiciliaria. Incorporación al Programa Nacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica” del Ministerio de Salud de la Nación.

Por otro lado, en la conferencia de atención Primaria de la Salud realizada en Alma-Ata en 1978 se definieron los lineamientos que debería guiar a los sistemas sanitarios. Dentro de las declaraciones que surgieron de esta conferencia se hace referencia a la inclusión del grupo familiar dentro del proceso: “IV-El pueblo tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en la planificación y aplicación de su atención de salud.“ Esta declaración es muy importante para la ID ya que su génesis es que el pueblo brinda junto con las empresas de ID el servicio de ID.

La National Quality Forum de EEUU está en pleno proceso de construcción de un consenso sobre los estándares que guiarán la ID. Este trabajo ha desarrollado algunas recomendaciones generales orientados principalmente a cuestiones médicas y de accesibilidad.

La ID es, en parte, una respuesta del sistema sanitario al aumento de la esperanza de vida del grupo de más de 65 años. Este aumento de la longevidad imprime una mayor demanda en las estructuras sanitarias, generando la necesidad de asignar nuevos recursos al sistema. El envejecimiento aumenta el riesgo de adquirir enfermedades crónicas con sus complicaciones e incapacidades asociadas.

La ID cubre la insuficiencia de camas hospitalarias que posee el sistema sanitario y/o la necesidad de destinar las camas a tratamientos de alta complejidad y de alta rotación cama que justifiquen económicamente la infraestructura hospitalaria. La ID transfiere los costos de infraestructura a los hogares donde esta se realiza, es decir son los hogares los que se soportan los costos asociados a la vivienda (amortizaciones, mantenimiento, limpieza, servicios e impuestos).

Como comenta John K. Iglehart, buscando formas de disminuir los crecientes gastos de Medicare y buscando mejorar la coordinación financiera del sistema sanitario, el gobierno federal (EEUU) se esta preparando para testear el concepto de “medical home” (ID), a través un programa que rediseñe el sistema sanitario para proveer un servicio orientado por segmentos, continuo y coordinado, centrado en el cuidad de la familia para satisfacer las demandas sanitarias de la población.

Para este autor no hay consenso sobre la definición del término “patient-centered medical home”, termino desarrollado en 1967. Para el Colegio Americano de Médicos su definición posee los siguientes principales puntos: prácticas médicas dirigidas por médicos, médicos de cabecera para cada paciente, alta calidad en coordinación, accesibilidad y pagos que reconozcan el valor agregado por los pacientes.

Es decir, la ID debe ser un sistema integrado, coherente, planeado multidisciplinariamente para proveer un servicio médico desarrollado entre pacientes y médicos, paramédicos y personal médico o agencias (como agencias de ID).

La ID es definida por la National Voluntary Consensus Standard for Home Health Care de la siguiente forma: todo servicio sanitario provisto al cliente en sus hogares, incluyendo pero no limitado a los servicios de enfermería, auxiliar de salud, cuidados paliativos, terapias, cuidadores, servicios sociales, infusiones servicios farmacéuticos, equipamiento médico y visitas médicas domiciliarias. Para esta institución la calidad reside en lograr accesibilidad y calidad sin importar la raza, etnia, edad, estatus socioeconómico, financiador (seguro) o genero.

La estructura multidisciplinaría de la ID es un factor preponderante en la Argentina como en los países antes mencionados. La calidad de la ID en Argentina es concebida desde la perspectiva sanitarísta donde se evalúa la eficacia y la eficiencia prestacional de los servicios sanitarios brindados. Para estos el paciente es un receptor del proceso asistencial y no un actor.

La organización como Dispositivo Estético

El autor Giorgio Agamben al definir qué es un dispositivo nos permite conectar (en términos de Gregory Bateson) el mundo estético con el mundo organizacional. La riqueza que encuentro en las partes que tomo de su artículo son las que nos permiten visualizar a través de la estética a distintos marcos teóricos organizacionales sin ser necesariamente ninguno. Es tal vez, esta capacidad de reunir un conjunto armonioso lo diverso sin ser necesariamente la suma de las parte, y por otra parte ser un algo distinto las partes separadas, lo que me atrae de este trabajo.

Las organizaciones-dispositivos poseen todas y cada una de las características que definen a un dispositivo. Interpretar de esta forma a las organizaciones nos permite imaginar nuevas formas de intervención, permiten categorizar al mundo organizacional en situaciones que son sólo vistas desde la perspectiva estética y de esta forma diseñar y articular operacionalizaciones innovadoras.

Incorporar al mundo estético la vida organizacional es conferirle nuevas atribuciones y características que podemos tener en cuenta al momento de comprender el sujeto organizacional.

Los dejo con algunos recorte que tomo del texto de Giorgio Agamben, Che cos’è un dispositivo?, Nottetempo, Roma, 2006, traducido por Ariel Pennisi, 2008.

“….el dispositivo es de naturaleza esencialmente estratégica, lo cual implica que se trata de cierta manipulación de relaciones de fuerza, de una intervención racional y concentrada en las relaciones de fuerza, ya sea para orientarlas en una cierta dirección, para bloquearlas o para fijarlas y utilizarlas. El dispositivo está siempre inscripto en un juego de poder, a su vez, siempre ligado a los límites del saber que derivan de él y, en la misma medida, lo condicionan. El dispositivo es precisamente esto: un conjunto de estrategias, de relaciones de fuerza que condicionan ciertos tipos de saber y son al mismo tiempo condicionados”.

(Dits et écrits, vol. III, pp. 299-300)

Resumamos brevemente los tres puntos:

a. Es un conjunto heterogéneo que incluye virtualmente cualquier cosa, lingüística y no-lingüística al mismo título: discursos, instituciones, edificios, leyes, medidas de policía, proposiciones filosóficas, etc. El dispositivo en sí mismo es la red que se establece entre estos elementos.

b. El dispositivo tiene siempre una función estratégica concreta y se inscribe siempre en una relación de poder.

c. Como tal, resulta de la intersección de relaciones de poder y de relaciones de saber.
....

Generalizando ulteriormente la ya amplísima clase de los dispositivos foucaultianos, llamaré dispositivo literalmente a cualquier cosa que tenga de algún modo la capacidad de capturar, orientar, determinar, interpretar, modelar, controlar y asegurar los gestos, las conductas, las opiniones y los discursos de los seres vivientes.

…….

Recapitulando, entonces, dos grandes clases, los seres vivientes (o las sustancias) y los dispositivos. Y, entre ambos, como tercero, los sujetos. Llamo sujeto a aquello que resulta de la relación y, por así decir, del cuerpo a cuerpo entre los vivientes y los dispositivos.

…..

Al crecimiento ilimitado de los dispositivos en nuestro tiempo se corresponde la proliferación (otro tanto) ilimitada de procesos de subjetivación

……

Ello significa que la estrategia que debemos adoptar en nuestro cuerpo a cuerpo con los dispositivos no puede ser simple. Porque se trata de liberar aquello que ha sido capturado y separado a través de los dispositivos para restituirlo al uso común

…..

Aquello que define a los dispositivos con los cuales nos las vemos en la fase actual del capitalismo es que éstos no actúan tanto a través de la producción de un sujeto, como a través de procesos que podemos llamar de desubjetivación.”

La Innovación

"Constancia y rutina pueden ser cosa de los individuos, innovación y revolución pueden ser obra de los grupos, de los subgrupos, de las sectas, de los individuos que actúan por y para los grupos". Esta reflexión pertenece a Pier Bourdieu 1999:57.
Conceptos como embedded, liquid knowledge, sticky knowledge, tacit knowledge y path dependence son aportes sustanciales y complementarios de esta idea. Todos concernientes a la gestión de conocimiento.

¿Cómo hacer del trabajo una instalación artística?

La interacción entre el público (afiliados y/o sus familiares) y la organización (empleados en sus áreas) y la interacción entre empleado de un área y la organización (empleados de otras aéreas, políticas y normas organizacionales, etc) configuran el marco de interpretación relacional en el cual imagino trabajar.

Continuando con la analogía de la instalación podemos imaginar un juego guiado de interpretaciones a lo largo del proceso administrativo que lleva adelante el público, interactuando con la organización. Pero la instalación tiene una doble mirada, ya no nacida de la interpretación conjunta publico-organización sino entre empleado y organización.

Esta doble lectura superpuesta es la que quiero utilizar para la configuración de un dialogo (común o no, que se comparta en parte o en todo entre estos dos mundos) guiado a logro de una experiencia que haga presente las disfunciones propias de las distintas interpretaciones presentes.

Este dialogo guiado busca distintos objetivos, pero supongo que podemos ubicar en un lugar de preponderancia la reinterpretación del otro como un par, un individuo como yo, con su complejidad, etc. Y de esta forma aunar por una configuración de iguales dentro de este dialogo.

Evidentemente las preguntas deben ser profundizadas y de ser posibles enmarcadas dentro de contextos teóricos que permitan una interpretación operacional. Es decir, que la configuración del todo, y de ser posible sus respectivos fractales, permitan construir un todo buscado. Una interpretación conjunta y compartida que aumente el goce y la participación activa y comprometida para (para qué?)……..para una acción organizacional más EFECTIVA? más JUSTA?

Una posibilidad es llamar a un concurso artístico en el cual se fijan objetivos de la intervención y cada artista estructura y diseña dispositivos, instalaciones o lo que crea que mejor pueda alcanzar a plasmar este mundo difuso, donde los límites de las categorizaciones de cada mundo se funden en actos cotidianos que conforman la vida y en particular la vida en este lugar categorizado PAMI.

La interacción de las categorías puede permitir vislumbrar la inmanencia de esta actividad humana. Su búsqueda y puesta en escena, para de esta forma lograr construir un espacio compartido que recategorice este mundo nuevo (mediante negociaciones, por educación, por acciones, mediante algún tipo de relación-vinculación, etc). Un mundo nuevo para la generación de categorías compartidas nuevas.



Continuara.......

Sensibilizar

En la maestría de Gestión y Desarrollo de la Seguridad Social de la UBA, en el seminario a cargo del Dr. Ezequiel Consiglio, en un trabajo práctico un grupo de alumnos definió de la siguiente forma que es sensibilizar a un equipo de salud:

"La sensibilización es la acción consciente por parte del equipo de salud sobre la problemática de la TBC, apropiándose de las sensaciones, emociones y dolencias causada por la problemátic."

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Autonomía de voluntad Vs. Relación Medico-Paciente


Objetivo

¿Es recomendable que la autonomía de la voluntad del paciente quede sujeta a la relación que emerja entre estos con los profesionales de la salud? ¿Es factible de ser asistida la autonomía de voluntad?

El objetivo de este trabajo es analizar los derechos del paciente en su relación con los profesionales de la salud y en especial con los médicos. Para esto utilizaré como medio para el análisis la ley 26529, Derechos del Paciente en su relación con los Profesionales e Instituciones de la Salud. Enfatizando particularmente lo que se refiere a consentimiento informado e información sanitaria, bajo la óptica de las teorías de la decisión desde la problemática de la información asimétrica.

Talvez esta ley sea el aspecto más micro del sistema que conforma la seguridad social. Ya que es en la relación medico paciente donde se termina plasmando, o mejor dicho, donde efectivamente se cristaliza todo este complejo articulado que conforma el sistema de seguridad social.

La ley 26529

Esta ley intenta configurar el vínculo que se genera entre el paciente y los profesionales de la salud y las instituciones sanitarias. Entiende que la autonomía de voluntad, la información y la documentación clínicas son los aspectos necesarios de ser reglados para atender a los derechos del paciente.

Tal como afirma la ley en su primer capítulo, el derecho del paciente constituye un derecho esencial en la relación que se genera entre él y

1. el médico

2. el o los profesionales de la salud,

3. el o los agentes del seguro de salud y cualquier efector.

Estos vínculos implican el:

• Derecho de asistencia, priorizando los niños, niñas y adolescentes sin menoscabo y distinción alguna.

• Derecho al trato digno y respetuoso respecto de sus convicciones personales y morales, principalmente las relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad.

• Derecho a intimidad de los datos consignados por el sistema asistencial.

• Derecho a la confidencialidad de dichos datos.

• Derecho a la Autonomía de la Voluntad sobre la toma de decisión sobre terapias o procedimientos.

• Derecho a recibir o no recibir Información Sanitaria relacionada a su salud.

• Derecho a obtener una segunda opinión sobre el diagnóstico.

En el capítulo segundo, la ley define a la información sanitaria como aquella que de forma clara, suficiente y adecuada para la comprensión del paciente, informa sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueran menester realizarse como los riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos.

En este capítulo regula a las personas a quien el sistema sanitario debe entender como capaces de utilización de esta información, restringiendo a quienes el paciente autorice o en su defecto su representante legal.

En el capítulo tercero la ley se introduce en el mecanismo por el cual el sistema sanitario informa al paciente y éste acepta o rechaza lo propuesto. El artículo 5 define el consentimiento informado de la siguiente forma:

“Art. 5º.- Definición. Entiéndase por consentimiento informado, la declaración de voluntad suficiente efectuada por el paciente, o por su representante legal en su caso, emitida luego de recibir, por parte del profesional interviniente, información clara, precisa y adecuada con respecto a:

A) Su estado de salud

B) El procedimiento propuesto, con especificación de los objetivos perseguidos

C) Los beneficios esperados del procedimiento

D) Los riesgos, molestias y efectos adversos previsibles

E) La especificación de los procedimientos alternativos y sus riesgos, beneficios y prejuicios en relación con el procedimiento propuesto

F) Las consecuencias previsibles de la no realización del procedimiento propuesto o de los alternativos específicos.”

Este proceso de comunicación puede ser verbal con las siguientes excepciones en los que deberá ser por escrito: internación, intervención quirúrgica, procedimientos diagnósticos y terapéuticos invasivos, procedimientos que impliquen riesgos según lo determine la reglamentación de esta ley y revocaciones.

El artículo 9 especifica que el profesional queda excluido de requerir el consentimiento informado cuando mediare grave peligro para la salud pública y cuando mediare una situación de emergencia.

El paciente o su representante legal puede en todo momento revocar (art. 10) su decisión, El médico debe aceptar tal decisión y dejar constancia escrita en la historia clínica informando los riesgos previsibles que implica. En caso que el paciente revoque el rechazo dado, el profesional sólo acatará tal decisión si se mantiene las condiciones de salud del paciente que en su oportunidad aconsejaron dicho tratamiento.

Las decisiones sobre tratamientos médicos pueden ser tomadas anticipadamente y deben ser aceptadas por el médico, por personas mayores capaces, salvo que impliquen prácticas eutanásicas. (art. 11)



Breve reseña de las apostillas de la ley

La ley se autodefine como de “orden público”: “la presente ley es de orden público” (art. 23). La caracterización de orden público que le atribuye el legislador obedece a que el Estado buscar hacer prevalecer el orden público social sobre cualquier interés particular. Al tener el carácter de ley de orden público, su aplicación es imperativa, es decir, no puede ser dejada de lado por voluntad de las partes.

Embebida en su articulado se encuentra la filosofía de los derechos humanos y de la bioética. Ernesto Garay comenta que la ley “huele a respeto de la dignidad humana, transpira libertad o autonomía de la voluntad, constituye el marco mínimo ético y jurídico desde el cual comenzar a respetar y promover los derechos humanos de los pacientes”. (O. Garay)

La fuente ética o legal que utilizaron los legisladores para realizar esta ley fue Ley de España nº 41/2002, ley básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica. En la Argentina primero se legisló a nivel provincial (Río Negro ley 3076/1997, Formosa ley 1255/1997, Tucumán ley 6952/1999, Neuquén ley 2611/2008, CABA dicto en 1999la “Ley básica de Salud (nº153) enumerando varios derechos de pacientes en su artículo 4 y Córdoba legislo los derechos del pacientes a través de la ley 8835/200 “Carta del Ciudadano” en su artículo 6).

Los fundamentos, filosofía o ideologías en la cual se cimientan los derechos de los pacientes son los valores de dignidad, libertad e igualdad:

Dignidad: en la persona humana, dotada de inteligencia y libertad reside la dignidad, así el derecho a la dignidad personal es un derecho natural e innato que se funda en la igualdad específica de todos los hombres.

Libertad: constituye, al igual que la dignidad, en el valor supremo de la persona humana. El ejercicio de la libertad deriva en una regla de autonomía que importa la posibilidad de decidir, sin condicionamientos externos, resultándose de ello una regla general de libertad.

Autonomía: es un concepto esencial para el ulterior desarrollo del consentimiento informado, ya que es la regulación personal de uno mismo, libre, sin interferencias externas que pretendan controlar, y sin limitaciones personales, como por ejemplo una comprensión inadecuada, que impidan hacer una elección. Una persona autónoma actúa libremente de acuerdo con un plan elegido.

Igualdad: Si a todo hombre debe reconocérsele los derechos fundamentales, entonces, todos los hombres participan de una igualdad elemental de status en cuanto personas.

La autonomía es la capacidad de autogobierno, una cualidad inherente a los seres racionales, que les permite elegir y actuar de forma razonada, sobre la base de una apreciación personal de las futuras posibilidades evaluadas en función de su propio sistema de valores.

Hay tres requisitos que deben ser satisfechos para que uno pueda hablar de autonomía. En primer lugar, una acción autónoma no debe ser forzada. El agente decide por sí mismo. En segundo lugar, la noción de autonomía supone más que ser libre para decidir, implica también la posesión de opciones reales. Finalmente, para que una persona tome una decisión de manera autónoma y la decisión resultante sea efectivamente autónoma, es necesario que posea toda la información relevante. Uno ejerce autonomía en sentido completo cuando toma decisiones informadas.

Para la ley la autonomía es tratada de la siguiente forma: “El paciente tiene derecho a aceptar o rechazar determinadas terapias o procedimientos médicos o biológicos, con o sin expresión de causa, como así también a revocar posteriormente su manifestación de voluntad”. (art. 2 inc e, primera parte)

El consentimiento informado implica la previa comprensión de la información que le suministró el facultativo.

Los derechos del paciente son derechos humanos (“derechos esenciales” dice la ley: art. 2), cuyo titular es la persona humana en su calidad de paciente, y los sujetos obligados son “el o los profesionales de la salud” o “el o os agentes del seguro de salud” y “cualquier efector de que se trate”. (art 26)

Los derechos del paciente:

Derecho a la vida

Derecho a la dignidad

Derecho a la autonomía

Otros derechos: como usuario s de un servicio, como beneficiarios del sistema de obras sociales

La ley trata sobre la información sanitaria en su capítulo2 como un antecedente necesario del consentimiento informado. (cap. III) Este derecho está reconocido en la Constitución nacional: en forma implícita (art 33) y expresa (art 75 inc 22).

La relevancia del derecho del paciente a recibir información, ha sido resaltada por la jurisprudencia y la doctrina. Su aplicación efectiva evita incertidumbres, ansiedades, oscurantismos innecesarios. Permite el ejercicio del derecho a optar, cuya utilidad no debe ser evaluada sólo por el profesional de la salud. Informar no significa persuadir, tampoco, coaccionar. Significa explicar alternativas, aplicando la regla de la norma prudencia. Ello teniendo en cuenta que la teoría del autoritarismo tiene revitalizaciones cíclicas.

De éste modo, la obligación de informar (que incluye, según los casos, las de avisar, advertir y aconsejar), aparece, en los contratos de servicios médicos, como un deber jurídico implícito y accesorio que matiza la obligación principal. Y por tal obligación, un experto –el deudor de la prestación y emisor de la información- asume el deber de poner en conocimiento de su contratante –acreedor del servicio y habitualmente un profano- aspectos relevantes del contrato –objeto de la información- que habilitan para tomar decisiones compartidas y pertinentes en beneficio del acreedor –paciente.

La ley 26529 prescribe que “El paciente tiene derecho a recibir información sanitaria necesaria, vinculada a su salud. El derecho a la información sanitaria incluye el de no recibir la mencionada información” (art 2). La norma pone en cabeza del paciente (sujeto titular) el derecho a que el profesional sanitario responsable (sujeto obligado) le informe en relación a su estado de salud –enfermedad. La información debe ser la “necesaria” o suficiente para que el paciente conforme el principio de autonomía pueda consentir o rechazar determinada terapia que le propone el médico. Con base en el principio bioético de autonomía, el paciente tiene derecho a saber o no saber, a recibir la información o a “no recibir la mencionada información”. (art 2, inc f)

La ley define a la información sanitaria como “aquella que, de manera clara, suficiente y adecuada a la capacidad de comprensión del paciente, informe sobre su estado de salud, los estudios y tratamientos que fueren menester realizar y la previsible evolución, riesgos, complicaciones o secuelas de los mismos”. (art 3)

La información debe ser sencilla (no debe ser revestida por ornamentos técnicos, o constituir un símil de una pieza de oratoria dirigida a expertos), completa o bastante como para que el paciente comprenda adecuadamente el sentido de la información, y ajustada a la condición socio cultural del paciente.

Marco teórico para realizar el análisis

Las teorías que se detallan a continuación son parte integrante de la llamada Teoría de la Decisión, siendo cada una de estas una parte particular y específica de este cuerpo teórico.

Teoría de la decisión

Simon en “Reason in Human Affairs”, en el capítulo 2 concluye que él ha buscado presentar tres visiones de la racionalidad. El primero de ellos, el mundo olímpico, postula a un hombre heroico tomando decisiones amplias en un universo integrado. La visión olímpica sirve, quizás, como modelo de la mente de Dios, pero ciertamente no como modelo de la mente humana.

La segunda, el modelo conductista, postula que la racionalidad es muy limitada, extremadamente acotada por la situación y por los poderes de cómputo humano. Ha probado que hay una gran cantidad de evidencia empírica apoyando esta clase de teoría como una descripción válida de cómo los seres humanos toman decisiones. Es una teoría de cómo los organismos, incluido el hombre, que posee limitadas habilidades de computo, realiza selecciones adaptativas y a veces sobreviven en un complejo, pero casi vacío universo.

La tercera, el modelo intuitivo, pone mucho acento en los procesos de intuición. Esta teoría es un componente del modelo conductista. Enfatiza los procesos de reconocimiento que son las bases de las habilidades que los humanos pueden adquirir acumulando experiencia y reconociendo situaciones en las que la experiencia es relevante y apropiada. La teoría intuitiva reconoce que el pensamiento humano es a menudo afectado por emociones y tata el papel que juega la emoción al enfocar la atención humana en problemas específicos en momentos específicos.

El proceso de toma de decisiones de hechos fue determinado por H. Simon de la siguiente manera: En el capítulo 5 “La psicología de las decisiones administrativas”, de Comportamiento Administrativo, estructura el proceso decisorio en tres etapas:

“1) El individuo (o la organización) toma amplias decisiones relativas a los valores a los que va a dedicara sus actividades, a los métodos generales que va a emplear para alcanzar esos valores y a los conocimientos, habilidades e información que necesitará para tomar determinadas decisiones, dentro de los límites de la política establecida, y para cumplir las decisiones. La actividad decisoria que acabamos de describir podría llamarse planeación esencial.

2) El individuo diseña y establece los mecanismos que dirigirán su atención, canalizarán la información y los conocimientos, etc., de manera que hagan que las decisiones específicas diarias se acomoden al plan esencial. Esta actividad decisoria puede llamarse planificación de procedimiento y corresponde a los que se ha escrito antes como “construcción del medio ambiente psicológico de la decisión”

3) El individuo ejecuta el plan a través de decisiones y actividades diarias que encajan en el marco suministrado por las etapas 1) y 2).

En realidad, el proceso entraña no precisamente tres etapas, sino toda una jerarquía de ellas, y las decisiones de un nivel dado de generalidad proporcionan el ambiente para las decisiones más concretas en el próximo nivel inferior.”

Por otro lado Simon vuelve a estructurar el proceso en su libro “La nueva ciencia de la decisión gerencial” con una nueva etapa que denomina “actividad de revisión”, es de la siguiente forma en que estructura el proceso:

“La toma de decisiones abarca cuatro fases principales: encontrar ocasiones para tomar decisiones, hallar posibles cursos de acción, elegir entre distintos cursos de acción y evaluar las elecciones........

Designaré la primera fase el proceso de toma de decisiones –investigar el ambiente para encontrar las condiciones que exigen una decisión- como actividad de inteligencia (tomando en préstamo el significado militar). Llamaré a la segunda fase –invención, desarrollo y análisis de posibles cursos de acción- actividad de diseño.

Denominaré la tercer fase –selección de un curso determinado de acción a partir de los cursos de los cuales se dispone- actividad de elección. Designaré la cuarta fase –evaluación de las elecciones pasadas- como actividad de revisión.”

El foco de análisis de esta teoría es el individuo dentro de una organización. El proceso de toma de decisiones se encuentra mediado por las apreciaciones que el individuo realiza del medio en el cual se encuentra.

Limitantes del proceso decisorio

Estos problemas son comentados por Tversky y Kahneman en “La estimación de la incertidumbre. Heurísticas y sesgos.”, donde describen tres métodos que son empleados en la toma de decisiones bajo incertidumbre:

1. Representatividad, que es generalmente utilizado cuando las personas deben estimar la probabilidad subjetiva de un objeto o evento A pertenezca a una clase o proceso B.

2. La Disponibilidad de circunstancias o escenarios, que es a menudo empleado cuando se debe estimar la frecuencia de clase o la plausibilidad de un hecho en particular

3. Ajuste por un punto de referencia o ancla, que es utilizado a menudo en predicciones numéricas cuando los valores relevantes están disponibles.

Estas heurísticas son muy económicas y usualmente efectivas, pero llevan a errores sistemáticos y previsibles. Una mejor comprensión de estas heurísticas y de los sesgos, conduce a que puedan mejorar los juicios y decisiones en situaciones de incertidumbre.

Las trampas encontradas superan ampliamente las enumeradas anteriormente y podemos aumentar el listado con las siguientes:

• The status-quo trap: normalmente tendemos a mantener el status quo aunque pensemos que estamos tomando decisiones racionalmente.

• The sunk-cost trap: predisposición a tomar decisiones que confirman las elecciones pasadas.

• The confirming evidence trap: tendemos a aceptar las pruebas que confirman nuestros puntos de vista y desechar las que lo contradicen.

• The framing trap: corresponde al encuadre que hacemos de una situación, desde su clasificación hasta el valor de le damos por defecto,

• Estimating and forecasting traps: la incapacidad de manejar la incertidumbre mediante un proceso de feedback, encontramos dentro de este tipo de error la siguiente tipología:

o Sobreconfianza: presumimos de nuestra capacidad y exactitud a la hora de estimar.

o Prudencia: valoramos más la seguridad que la inseguridad.

o Recallability trap: nuestra memoria es la principal fuente desde la cual pronosticamos el futuro.

La teoría de la decisión incluye dentro de esta problemática de las trampas a las emociones, entendiendo al proceso decisorio dentro de un contexto construido por un ambiente inmediato, que es la persona y, un contexto mediato que es el ambiente exterior a la misma. Las emociones son una variable externa propia de la persona que influye dentro del proceso de toma de decisiones.

El contexto de la toma de decisiones y las emociones

Las decisiones Irracionales son aquellas en las cuales el ambiente no permite realizar el proceso cognitivo que involucra la toma de decisiones. Recordemos que ambiente es la persona y el medio ambiente.

En estas decisiones Simon reduce el problema a un ineficaz ambiente que posibilite la toma de decisiones. Este tipo de ambiente es el que debe modificarse a fin de permitir la eficaz toma de decisiones.

Es en las decisiones irracionales donde se incorpora el concepto de emoción en la toma de decisiones. Para la teoría de la decisión la emoción es un aspecto del ambiente que debe ser entendido y analizado a fin de ver cómo influye en el resultado o en la eficacia del proceso de toma de decisiones.

Para esta teoría, las emociones son una parte integrante del modelo propuesto que las ubica dentro del marco contextual el cual genera los estímulos al proceso cognitivo de la toma de decisiones. Son las emociones la mediación que el individuo genera de los estímulos del medio ambiente.

Información asimétrica

En la terminología de Akerlof (1970) la incapacidad de un consumidor para elegir a priori un proveedor con determinadas habilidades representa un problema de selección adversa. Mientras que el problema de riesgo moral existe porque los proveedores fácilmente pueden influenciar el nivel de calidad proveída para cada transacción.

Selección adversa y riesgo moral conciernes problemas de los consumidores, quienes no pueden evaluar fácilmente el objeto de un intercambio, y para los proveedores que basan sus estrategias en la calidad pero sus ofertas son indistinguibles en términos de calidad.

Un problema de selección adversa aparece (o al menos es posible) cuando un individuo o un grupo posee libertad para decidir o no posee libertad para decidir, que consume y cómo planificar este consumo.

Las estrategias direccionadas solamente a los consumidores constituyen una solución parcial al problema de agencia. Cualquier programa para asegurar calidad dirigido solamente a los consumidores es de limitado valor, amenos que el proveedor se apropie del concepto de calidad. Este problema se ve reforzado si existe un intermediario entre el proveedor y el consumidor.

Desde la perspectiva de la teoría de la agencia, el problema analizado desde la perspectiva del proveedor encuentra paralelismos que cuando se analiza desde la perspectiva del consumidor.

La selección adversa existe cuando no se puede identificar a priori proveedores con determinadas niveles de calificación sobre calidad. Un problema de riesgo moral existe cuando no se pueden prevenir las acciones tramposas.

En situaciones de asimetría de información el paciente tiene que confiar en los consejos del médico para decidir sobre el tratamiento. Si existiera información perfecta los proveedores (médicos y sistema sanitario) son indiferentes a cuantas y cuales unidades de salud (tratamientos) proveer al cliente (paciente), no existiendo razón alguna para explotar para utilizar las ventajas asociadas a la información. Sin embargo, la mayoría de analistas cree que los mercados para los médicos y los servicios hospitalarios son mejor caracterizados como monopolios competitivos. En estos mercados, los vendedores que pueden aumentar la demanda de los consumidores a través de los consejos que brindan, tiene incentivos para realizar esta acción.

Modelos formales de asimetría de información en salud incluyen a Dranove (1998) y Rochaix (1989). Ambos autores especifican distribuciones de probabilidad que linkean las creencias del paciente sobre la forma en que debe ser tratado con su “verdadera” condición de salud, y utilizan modelos en los cuales los problemas del paciente es si acepta o rechaza la recomendación del médico basado en sus creencias sobre su condición de salud y sus creencias sobre la estrategia e información del médico. La solución depende en parte en el alto costo de no ser tratado (Dranove) o de obtener una recomendación alternativa de otro médico (Rochaix). Sin embargo, el problema de asimetría de la información persiste de forma importante porque los pacientes son influenciados por los médicos en la forma de analizar la información al momento de decidir.

Análisis

La ley de Consentimiento Informado buscar dar contención a una necesidad, a un problema que implica la dignidad como persona, donde se juega desde la calidad de vida como hasta la vida misma. Un problema que merece y debe ser atendido.

Este problema se desarrolla en lo que las teorías de la decisión llama: información asimétrica, trampas en la toma de decisiones, decisiones emocionales y racionalidad limitada.

El médico posee información (información sanitaria) que el paciente no puede fácilmente adquirir (información asimétrica). La ley busca reducir esta arista del problema posibilitando la interconsulta, pero no es más que brindar la posibilidad de una misma relación asimétrica para solucionar una relación asimétrica.

El reforzar la idea que el médico debe informar en la forma en que el paciente entienda es no entender que el médico posee vocablos propios y específicos para categorizar. Esta categorización, o poner nombre a las cosas, y la comprensión del complejo sistema de interacción de estas categorías es lo que se aprende al estudiar medicina. Solicitarle al médico que convierta o traduzca a categorías (palabras) que el paciente pueda comprender es un acto, sino imposible, muy difícil.

De poder ser realiza esta traducción, se debería analizar si cada una de las traducciones realizadas por los médicos son eficaces y capaces de transmitir TODA la complejidad sanitaria que el médico sabe. Este conocimiento soporta las decisiones médicas y rara vez son explicitadas, pero son fundamentales cuando el médico decide. ¿Cómo el paciente puede incorporar TODO este conocimiento? La ley no brinda pistas al respecto.

La ley no presta atención a los problemas que se denomina “trampas en la toma de decisiones”. Tanto el médico como el paciente desconocen (y no tiene porque conocer) como interactuar para reducir estas “trampas”. Esta situación no necesariamente se reduce con la interconsulta.

Los momentos descriptos por esta ley en los que se debe decidir, son para los pacientes momentos de estrés emocional. Suponer que el paciente per se podrá construir un entorno propicio para tomar decisiones “correctas”, es decir que reflejen sus preferencias, es suponer un individuo demasiado capaz. Es interesante recordar lo que recomienda la teoría para este tipo de decisiones, donde resalta la necesidad de construir ambientes que posibiliten tomar decisiones correctas. Es decir ambientes que posibiliten informarse, procesar y evaluar las alternativas para luego elegir.

La racionalidad limitada, factor central de la teoría de decisiones, es muy poco tenida en cuenta en la ley. El individuo no pertenece al Mundo Olímpico y por tonto no posee la mente de Dios, por lo que se capacidad de cómputo es limitada e incapaz de trabajar de forma racional.

Para la ley es la relación entre el médico y el paciente el medio por el cual debe resolverse este problema, pero este problema nace justamente de esta relación. Enfatizar este vínculo no reduce sus características, sino por el contrario las puede potenciar.

Los problemas enunciados no son taxativos, pero si brindan un buen pantallazo de los limitantes de la ley de Consentimiento Informado, el reforzar el vínculo entre el paciente y el médico (o profesional del sistema sanitario) no resuelve los problemas propios de este tipo de vínculo. Reducir a la problemática de la salud al vínculo entre el médico y el paciente es propio de una visión medico-centrista.

El traer a luz estos problemas no tiene por objetivo socavar o reducir la importancia de resolver o morigerar el derecho del paciente, sino por el contrario busca ser una visión crítica que aporte luz y nuevas posibilidades para dar respuesta y contención a este importante derecho.

Una posibilidad es incorporar a los pacientes o grupos de estos como orientadores e informadores al momento de tomar decisiones. Las experiencias vividas por este grupo pueden ser útiles para los pacientes que debe decidir. La capacidad de contención y poseer la misma mirada del problema facilita la transmisión de información y contención, factores imprescindibles para tomar buenas decisiones.



Algunas consideraciones:

A) El acto de consentimiento informado debe ser llevado adelante por el médico, siendo el consentimiento informado una parte integrante del sistema de información habitual sanitario.

B) El paciente posee un rol pasivo, ya que la ley lo reduce a aceptar o rechazar las propuestas del médico.

C) La ley habla del sistema sanitario (profesionales e instituciones de la salud) pero termina recostando sobre el médico gran parte de la responsabilidad de llevar a delante el consentimiento informado y de informar.

Los sistemas de información sanitarios se encuentran atomizados como todo el sistema sanitario argentino. En términos generales estos sistemas de información son construidos y gestionados para brindar información para el propio sistema sanitario. Suponer que la información relevante para informar a un paciente para que este brinde su consentimiento informado pueda ser contenida por el sistema es al menos simplista.

Al utilizar al médico como responsable y medio de informar y de realizar el consentimiento informado no se visualiza la posibilidad de encontrar otros medios, actores y formas de operativización que permitan la mejor tutela del derecho del paciente. La ley no visualiza que el ambiente para la toma de decisiones para el paciente no varía, las emociones presentes en momentos de enfermedad y la incapacidad de comprensión ante la complejidad asistencial son algunos elementos que refuerzan la inoperancia de utilizar la relación medico-paciente para operativizar la tutela del derecho de paciente.

D) Las capacidades médicas son adquiridas por los médicos durante un proceso de formación que dura entre 7 a 10 años en universidades e instituciones médicas. Durante este proceso adquieren vocablos específicos con significados particulares dentro de las connotaciones teórico-prácticas profesionales.

Suponer que el médico puede traducir, o mejor dicho, desarticular el proceso de formación médica para reordenar todo el conocimiento médico necesario para comunicar de tal forma que el paciente pueda entender el proceso médico en cuestión, es al menos simplista.

Suponer que el paciente pueda adquirir cabal conocimiento sobre el proceso médico (como un todo complejo) mediante charlas médicos con uno o varios médicos, es al menos simplista.

E) La asimetría de información propia de la relación medico-paciente no se puede resolver enfatizando este vínculo. Utilizar los mismos actores, pero ahora responsablemente, para revertir este problema de principal-agente, es al menos simplista.

F) La asociatividad y las tecnologías de la información pueden permitir encontrar otros medios para operativizar o al menos asistir al paciente al momento de informarse y de decidir en el consentimiento informado. Los grupos de pacientes que ya han atravesado esa situación es una posibilidad para reducir la asimetría de información.

G) La utilización conjunta de otros profesionales (asistentes sociales, no solamente médicos) para informar y realizar el consentimiento informado puede mejor operativizar la tutela de este derecho.

H) La ley reduce o no especifica el medio ambiente donde el paciente toma decisiones (consentimiento informado), mientras que la teoría recomienda generar ambientes propicios para la toma de decisiones.

Conclusiones

Proteger y tutelar los derechos de los pacientes en su relación con los profesionales del sistema de salud y en especial con los médicos es una tarea irrenunciable. Las críticas expuestas en este trabajo buscan aportar una mirada distinta que enriquezca el debate y promueva posibles mejoras para llevar delante de la mejor manera posible esta importante tutela.

Me parece importante remarcar que la inclusión de esta ley bajo el paradigma de los Derechos Humanos, es a mí entender, la más importante innovación planteada. Así mismo, todas las críticas que enuncio nunca contradicen esta innovación, sino que por el contrario buscan ampliar la comprensión donde se realiza el vínculo entre el paciente y el médico; para dar una mejor implementación de este importante derecho.

¿Es recomendable que la autonomía de la voluntad del paciente quede sujeta a la relación que emerja entre estos con los profesionales de la salud?

Es mi opinión que esta relación debe ser analizada desde una perspectiva más amplia e incorporarle factores que constituyen su ambiente y otros actores que conviven en el mismo. Es decir, la incorporación de los grupos de pacientes o la utilización de otros profesionales (asistentes sociales, psicólogos, etc.) en la estructuración e implementación de lo regulado por esta ley.

¿Es factible de ser asistida la autonomía de voluntad?

La autonomía de voluntad puede ser mejor asistida por aquellos quienes comparten visiones y valores similares, es decir que puede esperarse que los pacientes posean visiones y valores similares entre sí, que a comparación de las visiones y valores que poseen los médicos.

La forma de asistir esta autonomía de voluntad y su instrumentación es el desafío que busca poner en debate este trabajo.